Calificación de Estrellas para los Planes Médicos

¿Qué es?

El Centro de Servicios Medicare y Medicaid, CMS por sus siglas en inglés, ha desarrollado una calificación de estrellas para categorizar la ejecución de los planes médicos que ofrecen cubierta médica a la población de 65 años o más bajo los planes Medicare Advantage.  Esta calificación, que se conoce como Star Rating, garantiza que los planes médicos ofrezcan servicios coordinados, eficientes y de alta calidad a sus asegurados.

Sistema de Calificación

Los planes Medicare Advantage pueden obtener de 1 a 5 estrellas en términos de su ejecución de calidad.  Anualmente, CMS calificará la ejecución de los planes médicos utilizando las siguientes categorías:

Bonos de Calidad

La puntuación que será reportada en el 2012 refleja la ejecución de los planes durante el año contractual 2011 y será publicada a mediados del 2011, para el mes de septiembre.  A partir del 2014, CMS otorgará unos bonos de calidad a los planes médicos con ejecuciones de 4 y 5 estrellas, de manera que estos planes recibirán incentivos económicos basados en su ejecución:

• Los planes con 4 o 5 estrellas recibirán el mismo bono de calidad.
• Los planes con 3 estrellas o menos no recibirán bono.

¿Cómo se reporta?

Las estrellas se reportan de la siguiente manera:

• Nivel base- muestra las estrellas obtenidas por cada medida individual.
• Nivel dominio- muestra las estrellas obtenidas por grupo de medidas bajo un mismo dominio o tema.
• Nivel resumen- muestra las estrellas obtenidas por la parte C y la parte D del plan médico.  Si el plan médico no reporta medidas relacionadas a la parte D, este nivel no se calculará. 
• Nivel total- muestra las estrellas obtenidas por plan médico.

Medidas Requeridas

Hay un total de 9 dominios y 53 medidas individuales requeridas por producto de la siguiente manera:

• Planes médicos tipo Medicare Advantage (MA) que ofrecen beneficios de la Parte C serán medidos en 5 dominios/36 medidas.  Los temas de los dominios son:
  • Mantenerse Saludable- Cernimientos, Pruebas y Vacunas
  • Manejo de Condiciones Crónicas 
  • Respuesta y Cuidado del Plan Medico
  • Quejas y Querellas de los Asegurados del Plan Medico
  • Centro de Llamadas del Plan Médico
• Planes médicos "Prescription Drug Plan" (PDP) que ofrecen solamente beneficios de la Parte D serán medidos en 4 dominios/17 medidas. Los temas de los dominios son: 
  • Centro de Servicio al Cliente
  • Quejas de los Asegurados y Nuevos Ingresos al Plan
  • Experiencias de los Asegurados con el Plan de Medicamentos
  • Precio de los Medicamentos y Seguridad del Paciente
• Planes médicos "Medicare Advantage with Prescription Drug Coverage" (MA-PD) serán medidos en 9 dominios y 53 medidas. 

Metodología

CMS asignará la estrella para cada medida individual aplicando uno de los siguientes métodos:

• Distribución relativa de los resultados
• Agrupar los resultados
• Pruebas de significancia de los resultados

La metodología diseñada por CMS para el cálculo de las medidas incluye pero no se limita a:

• Las estrellas serán asignadas tomando en consideración la máxima puntuación posible y determinando los percentiles al comparar con los resultados que son agrupados usando diferentes técnicas estadísticas. También se aplica un factor i desarrollado por CMS para estos propósitos.
• CMS puede establecer los topes por medidas individuales, para de esta manera promocionar mejoramiento de calidad utilizando de referencia los resultados por medidas en años anteriores.

Fuentes de Datos

Para el cálculo de las estrellas, CMS utiliza 4 fuentes primordiales de información que son:

• Resultados de las medidas de ejecución llamadas HEDIS (Healthcare Effectiveness Data and Information Set).
• Resultados de la encuesta de satisfacción de los beneficiarios con los servicios médicos recibidos por su plan médico en los últimos 6 meses obtenidas por el cuestionario CAHPS (Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems).
• Resultados de la encuesta de salud de los beneficiarios que reflejan las condiciones médicas y mentales que éstos tienen y permite determinar si estas condiciones han sido apropiadamente atendidas por su plan médico durante los últimos 2 años.
• Información de ciertas medidas administrativas reportadas por los planes médicos y relacionadas a: Inscripciones, Centro de Llamadas, Resultados de auditorías, entre otros.

Para obtener información más detallada de las medidas individuales consideradas, favor referirse a la Guía Rápida de Star Rating.

Divulgación Pública

CMS publicará la calificación de estrellas de los planes Medicare Advantage en su página de internet en www.medicare.gov bajo el título Medicare Plan Finder.  De esta forma, todos los beneficiarios pueden comparar la ejecución de los planes médicos por región de servicio y seleccionar inscribirse en el plan médico que llene sus necesidades.  Para el año contractual 2011, si un plan médico tiene una puntuación total por la Parte C de 2.5 estrellas o menos por tres años consecutivos, se le colocará el siguiente icono  junto a su nombre en la página de Medicare de manera que alerte a los asegurados que interesen subscribirse a este plan que tiene una ejecución pobre.

Programa de Mejoramiento de Calidad de Triple-S Salud

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