Políticas de Garantía de Calidad

Programa de Manejo de Terapia de Medicamentos

El propósito del Programa de Manejo de Terapia de Medicamentos (MTMP por sus siglas en inglés) es asegurar que los medicamentos cubiertos por la Parte D que sean recetados a determinados beneficiarios se utilicen adecuadamente para optimizar los resultados terapéuticos mediante el uso mejorado de medicamentos.

Triple-S Salud ofrecerá un MTMP en un esfuerzo por optimizar los resultados terapéuticos, reducir el uso inapropiado de medicamentos y para reducir el riesgo de eventos adversos relacionados con medicamentos y las interacciones de medicamentos para determinados suscritores.

El MTMP de Triple-S Salud puede ser provisto por un farmacéutico u otro proveedor cualificado. El programa hace la distinción entre los servicios en entornos ambulatorios e institucionales pero sin discriminar entre los entornos.

Elegibilidad para MTMP a base de los criterios CMS y los parámetros de Triple-S:

Triple-S, como patrocinador del Programa de MTM, se enfocará en los suscritores que serán elegibles para el Programa.

El proceso de suscripción se utilizará de forma bimensual. Un suscritor al programa debe cumplir con los siguientes criterios:

1. Tener múltiples condiciones crónicas
2. Estar utilizando múltiples medicamentos de la Parte D
3. Es probable que incurra en costos anuales de medicamentos Parte D que sobrepasen los $3,000

Aquellas personas que cumplan con los criterios serán inscritas en el programa. Se utiliza el período de seis (6) meses de reclamaciones más reciente para validar si los asegurados elegibles cumplen con los criterios.

Revisión Concurrente de Utilización de Medicamentos

Triple-S ha establecido políticas y procedimientos diseñados para asegurar que la revisión de la terapia de medicamentos recetados se lleve a cabo antes de que se despache cada medicamento a un suscritor, típicamente en el punto de venta o distribución.

El programa de Revisión Concurrente de Utilización de Medicamentos de Triple-S incluye pero no se limita a lo siguiente cada vez que se despacha una receta:

1. Pruebas de detección de posibles problemas con la terapia de medicamentos causados por la duplicidad terapéutica
2. Contraindicaciones relacionadas con la edad o el sexo
3. Interacciones entre medicamentos
4. Dosis incorrectas de medicamentos o duración de terapia de medicamentos
5. Contraindicaciones por alergias a medicamentos
6. Abuso o mal uso clínico

Revisión Retrospectiva de Utilización de Medicamentos

Triple-S ha implementado políticas y procedimientos diseñados para asegurar las revisiones periódicas de datos de reclamaciones y otros archivos. Esto se lleva a cabo mediante el procesamiento computadorizado de reclamaciones y los sistemas de recuperación de información, para identificar patrones de cuidado inapropiado o médicamente innecesario entre los suscritores del plan de un patrocinador. Se llevará a cabo una evaluación periódica para determinar el éxito de los objetivos propuestos, las intervenciones, los hallazgos y los resultados.

Los informes se harán trimestralmente para identificar ciertos patrones con la utilización de medicamentos. Las áreas principales que se analizan en estos informes son:

• Interacciones entre Medicamentos
• Terapia Duplicada
• Sobreutilización

Para información adicional acerca de nuestro Programa de Manejo de Terapia de Medicamentos o nuestras políticas de garantía de calidad, usted puede llamar a Servicio al Cliente al 1-800-510-0722 o al 787-774-6083 para el Área Metropolitana, de lunes a domingo de 8:00 am a 8:00 PM. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-383-4457 o al 787-749-4059 en el Área Metropolitana.