Tarjeta del plan de Medicare Selecto con Medicare Platino (HMO)

Frente de la tarjeta

1. Nombre de Asegurado: Persona con derecho al servicio
2. Número de contrato: Su número de contrato es único para usted
3. Grupo: Tipo de Plan. Platino
4. Cubierta: Códigos de cubierta del plan. AC1 (Servicios Médicos-Ambulatorios), H88 (Servicios Hospitalarios), D33 (Servicios Dentales), M29 (Servicios de Maternidad), MQ71 (Servicios Médicos- Quirúrgicos en Hospital), U23 (Cubierta ampliada en los Estados Unidos), FB09 (beneficio de medicamentos aplica sólo a los planes con cubierta de farmacia)**
5. Efectividad: La fecha a partir de la cual es elegible para recibir los beneficios de Triple-S Medicare Selecto (HMO).
6. H4012 - Número de contrato con CMS 003 - número de beneficio del plan
7. IPA - Grupo de Médico seleccionado
8. Acceso EU - Acceso en los servicios en Estados Unidos
9. Solo emergencia: servicios de emergencia disponible.
   

Parte posterior de la tarjeta

1. Asegurado: Instrucciones para el asegurado.
2. Proveedores y Hospitales: Instrucciones para los proveedores y hospitales
3. Números de Contactos: Servicios al Cliente , TTY/TDD
4. Teleconsulta: Línea de Orientación de Salud Telefónica, disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
5. Horarios: Horarios de Oficina

Información General

• Antes de solicitar los servicios del médico, dentista o facilidad, cerciórese que sean proveedores participantes de Triple-S Medicare Selecto con Medicare Platino (HMO).
• Presente esta tarjeta de identificación al momento de solicitar cualquier servicio cubierto por su póliza de Triple-S Medicare Selecto con Medicare Platino (HMO). No use la tarjeta de Medicare. 
• El proveedor podrá solicitarle alguna identificación adicional para confirmar que usted es la persona cubierta por la póliza. 
• Al aceptar esta tarjeta y cualquiera de los beneficios a los que ésta tarjeta da derecho, la persona designa en la misma y reconoce que la tarjeta se emite en conformidad con el contrato suscrito exclusivamente entre el asegurado y Triple-S Salud.  Además, el asegurado reconoce que Triple-S Salud es un concesionario independiente de la BlueCross BlueShield Association, la cual le reconoce un permiso a Triple-S Salud para usar su nombre y sus marcas de servicio en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico. 
• Triple-S Medicare Selecto con Medicare Platino (HMO) es un plan Medicare Advantage de Triple-S Salud que tiene un contrato con Medicare para un plan de cuidado coordinado. 

¿Se le perdió la Tarjeta del Plan?

• Si su tarjeta de asegurado se daña, la pierde o se la roban, llame inmediatamente a Servicios al Cliente y le enviaremos una tarjeta nueva.

Actualizado en: 1 de octubre de 2009

Triple-S Medicare Selecto con Medicare Platino (HMO) es un plan Medicare Advantage ofrecido por Triple-S Salud que tiene un contrato con Medicare para un plan de cuidado coordinado. *Este beneficio requiere coordinación con la Administración del Seguro Social. Por algunos meses no verá fondos adicionales en su cheque. Una vez procesado, verá en su cheque el retroactivos a su fecha de ingreso al plan. Luego, recibirá cada mes el crédito correspondiente.

** Los códigos de cubierta son para propósitos ilustrativos.

H4012_MKT_2010_3008_A_B CMS Approval Date 11/06/2009