Para suscribirte a Triple-S Medicare Selecto con Medicare Platino (HMO SNP), debes completar los siguientes documentos:
Solicitud aprobada por CMS:
- Nombre y apellidos del asegurado
- Fecha de nacimiento
- Sexo
- Seguro Social (opcional)
- Número de teléfono
- Dirección residencial
- Dirección postal
- Número HIC
- Respuesta a la pregunta de Fallo Renal (ESRD)
- Tu firma o la firma de tu representante legal - requiere evidencia por escrito
- Evidencia de las Partes A y/o B de Medicare
- Evidencia de que resides en el área de servicio
- Información COB (si aplica)
- Fecha en que firmas el documento
- Tu firma aceptando las reglas del plan Medicare Advantage en la sección correspondiente al igual que en cualquier sección de la Solicitud de Ingreso que requiera tu firma.
Una vez hayas completado estos documentos, puedes entregarlos en cualquiera de nuestros Centros de Servicio o enviarlos por correo a la siguiente dirección:
Triple-S Medicare Selecto con Medicare Platino (HMO SNP)
Departamento de Servicio al Cliente
PO Box 363628
San Juan PR 00936-3628
Inscripción por correo o visitando nuestra oficinas
Completa la solicitud de ingreso en todas sus partes y comienza a disfrutar de todos los beneficios que te ofrece Triple-S Medicare Selecto con Medicare Platino (HMO SNP).
Este formulario brinda información sobre los beneficios y precios de las opciones de planes a los cuales puedes suscribirte.
El propósito de este formulario es conocer si actualmente estás trabajando y estás asegurado a través del plan de salud de tu patrono o tu empresa y si estás cubierto por el plan de salud del patrono de tu cónyuge.
Este documento nos brinda información sobre tus condiciones de salud, la cual utilizaremos para ofrecerte beneficios, servicios y programas dirigidos a tus necesidades particulares, tales como diabetes, hipertensión y fallo cardíaco congestivo.
Actualizado en: 1 de octubre de 2011
Triple-S Medicare Selecto con Medicare Platino (HMO SNP) es un plan de cuidado coordinado con un contrato Medicare Advantage y un contrato con el programa de Medicaid de Puerto Rico.
Y0082_WEB2012 CMS Aprobado 12142011
