Tarjeta del plan de Triple-S Medicare Óptimo (PPO), Triple-S Medicare Óptimo Plus (PPO) y Triple-S Medicare Óptimo Superior (PPO)

Frente de la tarjeta

1. Nombre de Asegurado: Persona con derecho al servicio
2. Número de contrato: Su número de contrato es único para usted
3. Grupo: Tipo de Plan. Optimo / Plus / Superior
4. Cubierta: Códigos de cubierta del plan. AC1 (Servicios Médicos-Ambulatorios), H88 (Servicios Hospitalarios), D33 (Servicios Dentales), M29 (Servicios de Maternidad), MQ71 (Servicios Médicos- Quirúrgicos en Hospital), U23 (Cubierta ampliada en los Estados Unidos) FB09 (beneficio de medicamentos aplica sólo a los planes con cubierta de farmacia)*
5. Efectividad: La fecha a partir de la cual es elegible para recibir los beneficios de Triple-S Medicare Optimo (PPO), Triple-S Medicare Optimo Plus (PPO) o Triple-S Medicare Optimo Superior (PPO).
6. Acceso EU: Acceso a servicios en Estados Unidos
7. Requiere PA: Servicio que requiere precertificación
8. H4005: Número de contrato con CMS. 001: Número de Plan

Parte posterior de la tarjeta

1. Asegurado: Instrucciones para el asegurado.
2. Proveedores y Hospitales: Instrucciones para los proveedores y hospitales
3. Números de Contactos: Servicios al Cliente , TTY/TDD
4. Teleconsulta: Línea de Orientación de Salud Telefónica, disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
5. Horarios: Horarios de Oficina

Información General

• Antes de solicitar los servicios del médico, dentista o facilidad, cerciórese que sean proveedores participantes de Triple-S Medicare Óptimo (PPO), Triple-S Medicare Optimo Plus (PPO) y Triple-S Medicare Optimo Superior (PPO).
• Presente esta tarjeta de identificación al momento de solicitar cualquier servicio cubierto por su póliza de Triple-S Medicare Óptimo (PPO), Triple-S Medicare Optimo Plus (PPO) y Triple-S Medicare Optimo Superior (PPO).
• El proveedor podrá solicitarle alguna identificación adicional para confirmar que usted es la persona cubierta por la póliza. 
• Al aceptar esta tarjeta y cualesquiera de los beneficios a los que esta tarjeta da derecho, la persona designada en la misma reconoce que la tarjeta se emite en conformidad con el contrato suscrito exclusivamente entre el asegurado, su patrono, y Triple-S Salud.  Además, el asegurado reconoce que Triple-S Salud es un concesionario independiente de la BlueShield Association, la cual le concede un permiso a Triple-S Salud para usar su nombre y sus marcas de servicio en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico. 
• Triple-S Medicare Óptimo es un Preferred Provider Organization (PPO) que tiene un contrato con Medicare.  Costos adicionales aplican para servicios fuera de la red. 

¿Se le perdió la Tarjeta del Plan?

• Si su tarjeta de asegurado se daña, la pierde o se la roban, llame inmediatamente a Servicios al Cliente y le enviaremos una tarjeta nueva.

Actualizado en: 1 de octubre de 2009

Triple-S Medicare Óptimo es un Preferred Provider Organization (PPO) que tiene un contrato con Medicare. Costos adicionales aplican para servicios fuera de la red. Recuerde que usted debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Aplican copagos y/o coaseguros en algunos servicios.

* Los códigos de cubierta son para propósitos ilustrativos.

H4005_MKT_2010_3016_A_B CMS Approval Date 11/06/2009