Documentos para Ingresar al Plan

Para suscribirte a Triple-S Medicare Óptimo (PPO) debes completar los siguientes documentos:

• Solicitud de Ingreso - Recuerda  completarla en todas sus partes; incluyendo:
  • Nombre y dos apellidos
  • Fecha de nacimiento
  • Género
  • Seguro Social (opcional)
  • Número de teléfono
  • Dirección residencial
  • Dirección postal
  • Número HIC
  • Respuesta a la pregunta de Fallo Renal en Etapa Terminal (ESRD)
  • Tu firma  o la firma de tu representante legal (requiere evidencia por escrito)
  • Evidencia de las partes A y B de Medicare
  • Evidencia de residencia dentro del área de servicio del plan
  • Fecha de firma del asegurado
  • Firma del asegurado sobre acuerdo de reglas de Medicare Advantage

Una vez completes la solicitud en todas sus partes, puedes entregarla en cualquiera de nuestros Centros de Servicios o enviarla por correo a la siguiente dirección:

Triple-S Medicare Óptimo
Departamento de Servicio al Cliente
PO Box 363628
San Juan PR 00936-3628

Para poder ver e imprimir los documentos a continuación, tu computadora debe tener instalado el programa Adobe Acrobat Reader .

Solicitud de Ingreso

Completa la solicitud de ingreso en todas sus partes y comience a disfrutar de los beneficios que te ofrece Triple-S Medicare Óptimo (PPO). Las primas incluidas en esta Solicitud de Ingreso son efectivas para el 2011. Estas primas cambiarán para el 1ro de enero de 2012.

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Solicitud de Evaluación de Estado de Salud

Este documento nos brinda información sobre tus condiciones de salud, la cual utilizaremos para ofrecerte beneficios, servicios y programas dirigidos a tus necesidades particulares como: Diabetes, Hipertensión y Fallo Cardiaco Congestivo.

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Formulario para trabajadores en Edad Avanzada

El propósito de este formulario es saber si estás trabajando actualmente y estás asegurado a través del plan de salud de tu patrono o empresa, o para identificar si estás cubierto bajo el plan de tu cónyuge.

Actualizado en: 1 de octubre de 2011

Triple-S Medicare Óptimo y Triple-S Medicare Óptimo Plus son una Organización de Planes Preferidos (PPO) los cuales tienen un contrato con Medicare. Costos adicionales aplican para servicios fuera de la red. Recuerda que debes continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Aplican copagos y/o coaseguros en algunos servicios.

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