Todos los medicamentos en nuestro Formulario o Lista de Medicamentos han sido evaluados por un grupo de profesionales del cuidado de la salud. Verifica los medicamentos cubiertos en nuestro Formulario o Lista de Medicamentos para nuestros Planes de Medicare Advantage y Parte D. (versión HTML)
Esta información contiene cambios eliminando uno o más medicamentos o cambiando especificaciones.
Triple-S Salud requiere que tú o tu médico obtenga una pre certificación (autorización previa) para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitas la aprobación de Triple-S Salud antes de obtener estos medicamentos. Si no obtienes esta aprobación, Triple-S Salud no cubrirá el medicamento.
En algunos casos, Triple-S Salud requiere que utilices primero ciertos medicamentos para tratar tu condición médica antes de que te cubramos otro medicamento para esa misma condición médica. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B ambos tratan tu condición médica, Triple-S Salud pudiese no cubrir el medicamento B a menos que trates el medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona para ti, Triple-S Salud entonces cubrirá el medicamento B.
Para algunos medicamentos, Triple-S Salud limita la cantidad del medicamento que va a cubrir. Por ejemplo, Triple-S Salud provee 18 tabletas por receta de sumatriptan 25mg ó 50 mg (Imitrex®) en un periodo de 30 días.
¿Cuáles medicamentos requieren precertificación?
Requerimos que obtengas una precertificación (aprobación previa) para ciertos medicamentos. Esto significa que tu farmacia necesitará comunicarse con nosotros antes de despachar tu receta. Si no tenemos la información necesaria para brindarte la precertificación, podríamos no cubrir el medicamento. Nuestro Formulario o Lista de Medicamentos identifica medicamentos que requieren precertificación, con las siglas PA (del inglés prior authorization).
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¿Puede haber cambios en el Formulario o Lista de Medicamentos?
Podemos hacer ciertos cambios a nuestro Formulario o Lista de Medicamentos durante el año. Los cambios al Formulario o Lista de Medicamentos podrían afectar cuáles medicamentos se cubren y cuánto pagarás cuando compres tu medicamento. Los cambios al Formulario o Lista de Medicamentos podrían incluir:
- Añadir o eliminar medicamentos del Formulario o Lista de Medicamentos.
- Añadir restricciones a un medicamento como precertificaciones, límite de cantidades y/o restricciones de terapia escalonada en un medicamento.
- Mover un medicamento de un nivel de copago más alto a uno más bajo
Si eliminamos medicamentos del Formulario o Lista de Medicamentos, te notificaremos del cambio por lo menos 60 días por adelantado a la fecha en que el cambio será efectivo. Si se elimina un medicamento de nuestro Formulario o Lista de Medicamentos porque ha sido retirado del mercado, no te notificaremos con 60 días de antelación antes de quitar el medicamento del Formulario o Lista de Medicamentos.
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¿Qué sucede si tu medicamento no está en el Formulario o Lista de Medicamentos?
Si tu medicamento no está en el Formulario o Lista de Medicamentos, debes verificar el Formulario o Lista de Medicamentos que se presenta en nuestro portal de Internet para una versión actualizada. También puedes comunicarte con el Departamento de Servicios al Cliente para asegurarte de que el Medicamento no está cubierto. Si Servicio al Cliente te confirma que no cubrimos tu medicamento, tienes dos opciones:
- Puedes preguntarle a tu médico si puedes cambiar a otro medicamento cubierto por nosotros.
- El Médico o tú pueden solicitar una excepción (que es un tipo de determinación de cubierta) para cubrir su medicamento. Refiérete a la Evidencia de Cubierta para obtener información sobre cómo solicitar una apelación.
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¿Cómo solicitar una excepción?
Puedes solicitarnos una excepción a nuestra cubierta. Hay diferentes tipos de excepciones que puedes solicitar:
- Que cubramos tu medicamento aunque no esté en nuestro Formulario o Lista de Medicamentos y sea médicamente necesario.
- Si tu medicamento tiene un límite de cantidad, puedes solicitar que obviemos el límite y cubramos más.
- Que te proveamos un nivel más alto de cubierta para tu medicamento. Esto reduciría la cantidad de copago que tienes que pagar por tu medicamento.
Por lo general, solo aprobaremos la solicitud de una excepción si las alternativas de medicamentos que se incluyen en el Formulario o Lista de Medicamentos del plan, o el medicamento de un nivel más bajo, no resulta tan efectivo para tratar tu condición y/o te provocarían efectos médicos adversos.
Si aprobamos tu solicitud de excepción, nuestra aprobación es válida por el resto del año póliza, mientras tu médico continúe recetándote el medicamento y continúe siendo seguro y eficaz para tratar tu condición. Si denegamos tu solicitud, puedes apelar nuestra decisión. Consulta tu Evidencia de Cubierta para más información sobre cómo solicitar una apelación.
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¿Cómo puedes solicitar una apelación o una determinación de cubierta?
Una determinación de cubierta o apelación es una decisión que Triple-S Salud toma cuando no cubre o no paga todo o parte de un medicamento, vacuna u otro beneficio de la cubierta de farmacia de Medicare (Parte D).
Cuando hacemos una determinación de cubierta, estamos dando nuestra interpretación de cómo los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D que están cubiertos para los asegurados de nuestro Plan aplican a tu situación específica.
Puedes solicitar la determinación de cubierta tú mismo, o el médico que te expide la receta o alguien en tu nombre también puede hacerlo. La persona que nombres será tu Representante Designado. Puedes nombrar a un pariente, amigo, defensor, médico o cualquier otra persona para que actúe en tu nombre. Algunas personas pueden haber sido designadas por la ley del Estado para actuar en tu nombre. Si quieres que alguien actúe en tu nombre entonces esa persona y tú deben firmar y fechar una declaración que le dé a la persona permiso legal para actuar como tu Representante Designado. Consulta tu Evidencia de Cubierta para más información sobre los procesos o comunícate con Servicio al Cliente para información sobre cómo nombrar tu Representante Designado.
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¿Cuándo puedes solicitar un reembolso de sus medicamentos?
Puedes someter una reclamación en papel para el reembolso de los gastos por medicamentos bajo las situaciones descritas a continuación:
- Medicamentos comprados en una farmacia fuera de la red - tienes que pagar el costo total de tu receta y someternos una reclamación en papel.
- Medicamentos pagados en su totalidad cuando no presentas tu tarjeta de asegurado - Si pagas el costo total por tus medicamentos (en vez del copago o coaseguro) porque no tenías tu tarjeta de asegurado al obtener tu receta, puedes solicitarnos que te reembolsemos nuestra parte del costo sometiendo una reclamación en papel.
- Medicamentos pagados en su totalidad bajo otras circunstancias - Si pagas el costo total de tus medicamentos (en vez de pagar sólo tu copago o coaseguro) porque no están cubiertos por alguna razón (como por ejemplo, el medicamento no está en nuestro Formulario o Lista de Medicamentos o está sujeto a requisitos o límites de cubierta) y necesitas el medicamento de inmediato, puedes solicitar que te reembolsemos nuestra parte del costo del medicamento sometiendo una reclamación en papel. En estas circunstancias, tu médico podría tener que someter documentos adicionales para apoyar tu solicitud.
- Medicamentos comprados a un precio especial - En raras ocasiones, cuando estás en la brecha de tu cubierta o en el periodo del deducible y has comprado un medicamento cubierto por la Parte D en una farmacia de la red a un precio especial o con una tarjeta de descuento que está fuera del beneficio del Plan, puedes someter una reclamación en papel para que tus desembolsos califiquen para la cubierta catastrófica.
- Copagos por medicamentos provistos bajo un programa de ayuda del manufacturero al paciente. Si estás participando de un programa de ayuda del manufacturero de medicamentos al paciente, fuera del beneficio del plan para sus copagos o coaseguros, puedes someter una reclamación en papel para que tus desembolsos cuenten para tu cubierta catastrófica.
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¿Cómo puedes someter una reclamación en papel?
Por favor incluye tus recibos de compra con tu solicitud.
Envía tu solicitud de reembolso a la siguiente dirección:
Departamento de Reembolsos de Triple-S Salud
PO Box 363628
San Juan, PR 00936-3628
Tu solicitud de reembolso debe incluir lo siguiente:
- Nombre y número de contrato del asegurado que recibe el servicio
- Fecha del servicio
- Diagnóstico
- Sello o membrete que tenga el nombre, la dirección y especialidad del proveedor
- Cantidad y descripción del medicamento recibido
- Cantidad pagada
- Razón para solicitar el reembolso
- Para los servicios que requieren precertificación, incluye una copia de la precertificación
- Nombre del medicamento
- Dosis diaria
- Número de receta
- Cantidad despachada
- Código Nacional del Medicamento (NDC, por sus siglas en inglés)
- Identificador Nacional de Proveedor (NPI, por sus siglas en inglés) de la farmacia y del médico que receta.
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¿Cómo puedes obtener un abastecimiento provisional?
Puedes obtener un abastecimiento provisional
Bajo ciertas circunstancias, el plan puede ofrecerte un abastecimiento provisional de un medicamento cuando tu medicamento no está en la Lista de Medicamentos o cuando está restringido de algún modo. Hacer esto te da tiempo para hablar con tu médico sobre el cambio en la cubierta y decidir qué se hará.
Para ser elegible para un abastecimiento provisional, debes cumplir con los siguientes dos requisitos:
El cambio en tu cubierta de medicamentos debe ser uno de los siguientes tipos de cambios:
- El medicamento que has estado tomando ya no está en la Lista de Medicamentos del plan.
- — o — el medicamento que has estado tomando ahora está restringido de algún modo (en la Sección 5 del capítulo 5 en la Evidencia de Cubierta obtendrás información sobre las restricciones).
Debes estar en una de las siguientes situaciones:
- Para aquellos asegurados que sean nuevos en el plan y no están en un centro de cuidado prolongado:
Te cubriremos un abastecimiento provisional de tu medicamento una sola vez durante sus primeros 90 días de ser asegurado del plan. Este abastecimiento provisional será un abastecimiento máximo de 30 días, o menos si tu receta es para menos días.
- Para aquellos que son asegurados nuevos y que son residentes de un centro de cuidado prolongado:
Te cubriremos un abastecimiento provisional de tu medicamento durante sus primeros 90 días de ser asegurado del plan. El primer abastecimiento será un abastecimiento máximo de 31 días, o menos si tu receta es para menos días. Si fuese necesario, cubriremos repeticiones adicionales durante tus primeros 90 días en el plan.
- Para aquellos que han sido asegurados del plan por más de 90 días y son residentes de un centro de cuidado prologando y necesitan un abastecimiento de inmediato:
Te cubriremos un abastecimiento de 31 días, o menos si tu receta es para menos días. Esto será además del abastecimiento de transición del centro de cuidado prolongado descrito antes.
Para solicitar un abastecimiento provisional, llama a Servicio al Cliente.
Durante el periodo en que estás recibiendo un abastecimiento provisional de un medicamento, debes hablar con tu médico para decidir qué hará cuando se termine tu abastecimiento provisional. Quizás haya otro medicamento cubierto por el plan que te puede funcionar tan bien como el otro. O tu médico y tú pueden solicitarle una excepción al plan para que te cubra el medicamento del modo en que a ti te gustaría que se cubriese.
Lo primero que debes hacer es hablar con tu médico. Quizás hay otro medicamento cubierto por el plan que pueda funcionarte tan bien como el actual. Puedes llamar a Servicio al Cliente para pedir una lista de medicamentos cubiertos que se utilicen para tratar la misma condición de salud. Esta lista puede ayudar a tu médico a encontrar un medicamento cubierto que puede funcionarte.
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¿Qué programas pueden ayudar a personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos recetados?
Ayuda Adicional- Es un programa de Medicare para ayudar a las personas con recursos e ingresos limitados a pagar por los costos de la cobertura de medicamentos tales como las primas, deducibles y coaseguros. Lee la Sección III del nuevo manual Medicare y Usted 2012 o llama al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Usuarios TTY/TDD pueden llamar al 1-877-486-2048. Puedes llamar a estos números de forma gratuita, 24 horas al día, 7 días a la semana.
Programas Estatales de Asistencia de Farmacia- Estos programas proveen a personas de la tercera edad de recursos e ingresos limitados y a individuos discapacitados ayuda económica para cubrir sus medicamentos. Para más información sobre estos programas disponibles en Puerto Rico, comunícate con la Oficina del Procurador del Ciudadano.
Programas para las personas que viven en los territorios de los Estados Unidos- Son programas para los residentes de Puerto Rico, las Islas Vírgenes, Guam, las Islas Marianas del Norte y Samoa Americana con ingresos y recursos limitados que les ayudan a pagar sus costos de Medicare. Llama a la Oficina Estatal de Asistencia Médica (Medicaid) para averiguar sobre los criterios de elegibilidad. También, puedes visitar www.medicare.gov o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-63-4227) y di “Medicaid” para más información. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048.
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¿Qué necesitas saber acerca de Triple-S Medicare Óptimo Novel (HMO POS)?
Actualizado en: 1 de octubre de 2011
Triple-S Medicare Óptimo Novel (HMO POS) es un plan POS con un contrato Medicare. Costos adicionales aplican para servicios fuera de la red, excepto en situaciones de emergencia y de urgencia. El plan está disponible para todos los beneficiarios de Medicare que tienen la Parte A, B, o ambas, que residan en el área de servicio. Asegurados deben usar las farmacias dentro de la red para obtener sus beneficios de medicamentos recetados, excepto en circunstancias no-rutinarias. Límites de cantidad y otras restricciones pueden aplicar. Beneficios, formulario, red de farmacias, primas y/o copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2013.
Y0082_WEB2012 CMS Aprobado 12142011
