Para suscribirte a Triple-S Medicare Óptimo ELA, debes completar los siguientes documentos:
- Solicitud de Ingreso:
- Tu nombre y dos apellidos
- Fecha de nacimiento
- Sexo
- Seguro Social- Opcional
- Número de teléfono
- Dirección residencial
- Dirección postal
- Número de HIC
- Contestar a la pregunta de Fallo Renal (ESRD)
- Tu firma o la firma de tu representante legal-Requiere evidencia por escrito
- Evidencia de las partes A y B de Medicare
- Evidencia de que resides dentro del área de servicio del plan
- Fecha de firma del asegurado
- Firma del beneficiario sobre acuerdo de reglas de Medicare Advantage
Una vez completes la solicitud en todas sus partes, puedes entregarla en cualquiera de nuestros Centros de Servicio o enviarla por correo a la siguiente dirección:
Triple-S Medicare Óptimo ELA
Departamento de Servicios al Cliente
PO Box 363628
San Juan PR 00936-3628
Completa la solicitud de ingreso en todas sus partes y comienza a disfrutar de todos los beneficios que te ofrece Triple-S Medicare Óptimo ELA.
A través de ésta evaluación nosotros conoceremos tu condición de salud para poder brindarte beneficios, servicios y programas dirigidos a tus necesidades particulares.
El propósito de este formulario es saber si estás trabajando actualmente y estás asegurado a través del plan de salud de tu patrono o empresa o para identificar si estás cubierto bajo el plan de tu cónyuge.
Actualizado en: 9 de noviembre de 2011
Triple-S Medicare Óptimo ELA es una Organización de Planes Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés) que tiene contrato con Medicare. Costos adicionales aplican cuando utilice proveedores fuera de la red, excepto en casos de emergencia y cuidado de urgencia. Usted debe tener las Partes A y B de Medicare para suscribirse al plan. Recuerde que usted debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Personas que se hayan suscrito tardíamente a la Parte D de Medicare podrían tener que pagar una penalidad o cantidad adicional a lo que cubre la aportación patronal. Limitaciones, copagos y restricciones pueden aplicar. La información provista es sólo un resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para más información, revise la Evidencia de Cubierta. Beneficios, formulario, red de farmacias, primas y/o copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2013.
