Todos los medicamentos en nuestro Formulario o Lista de Medicamentos han sido evaluados por un grupo de profesionales del cuidado de la salud. Verifique los medicamentos cubiertos en nuestro Formulario o Lista de Medicamentos para nuestros Planes de Medicare Advantage y Parte D.
¿Cuáles medicamentos requieren precertificación?
Requerimos que usted obtenga una precertificación (aprobación previa) para ciertos medicamentos. Esto significa que su farmacia necesitará comunicarse con nosotros antes de despachar su receta. Si no tenemos la información necesaria para brindarle la precertificación, podríamos no cubrir el medicamento. Nuestro Formulario o Lista de Medicamentos identifica medicamentos con las siglas PA.
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¿Puede haber cambios en el Formulario o Lista de Medicamentos?
Podemos hacer ciertos cambios a nuestro Formulario o Lista de Medicamentos durante el año. Los cambios al Formulario o Lista de Medicamentos podrían afectar cuáles medicamentos se cubren y cuánto usted pagará cuando compre su medicamento. Los cambios al Formulario o Lista de Medicamentos podrían incluir:
- Añadir o eliminar medicamentos del Formulario o Lista de Medicamentos.
- Añadir restricciones a un medicamento como precertificaciones, límite de cantidades y/o restricciones de terapia escalonada en un medicamento.
- Mover un medicamento de un nivel de copago más alto o más bajo
Si eliminamos medicamentos del Formulario o Lista de Medicamentos, le notificaremos del cambio por lo menos 60 días por adelantado a la fecha en que el cambio será efectivo. Si se elimina un medicamento de nuestro Formulario o Lista de Medicamentos porque ha sido retirado del mercado, no le notificaremos con 60 días de antelación antes de quitar el medicamento del Formulario o Lista de Medicamentos.
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¿Qué sucede si su medicamento no está en el Formulario o Lista de Medicamentos?
Si su medicamento no está en el Formulario o Lista de Medicamentos, usted debe: Verificar el Formulario o Lista de Medicamentos que se presenta en nuestro portal de Internet para una versión actualizada. Puede también comunicarse con el Departamento de Servicios al Cliente para asegurarse de que el Medicamento no está cubierto. Si Servicios al Cliente le confirma que no cubrimos su medicamento, usted tiene dos opciones:
- Usted puede preguntarle a su médico si puede cambiar a otro medicamento cubierto por nosotros.
- Usted o su Médico pueden solicitar una excepción (que es un tipo de determinación de cubierta) para cubrir su medicamento. Refiérase a la Evidencia de Cubierta para obtener información sobre cómo solicitar una apelación.
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¿Cómo solicitar una excepción?
Usted puede solicitarnos una excepción en nuestra cubierta. Hay diferentes tipos que usted puede solicitar:
- Cubramos su medicamento aunque no esté en nuestro Formulario o Lista de Medicamentos y es médicamente necesario.
- Si su medicamento tiene un límite de cantidad, usted puede solicitar que obviemos el límite y cubramos más.
- Le proveamos un nivel más alto de cubierta para su medicamento. Esto reduciría la cantidad de copago que usted tiene que pagar por su medicamento.
Por lo general, solo aprobaremos su solicitud de una excepción si las alternativas de medicamentos que se incluyen en el Formulario o Lista de Medicamentos del plan o el medicamento de un nivel más bajo no sería tan efectivo para tratar su condición y/o le provocarían a usted efectos médicos adversos.
Si aprobamos su solicitud de excepción, nuestra aprobación es válida por el resto del año póliza, mientras su médico continúe recetándole el medicamento y continúe siendo seguro y eficaz para tratar su condición. Si denegamos su solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. Refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre cómo solicitar una apelación.
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¿Cómo solicitar una apelación o una determinación de cubierta?
Una determinación de cubierta o apelación es una decisión cuando Triple-S Salud no cubre o no paga todo o parte de un medicamento, vacuna u otro beneficio de la cubierta de farmacia de Medicare (Parte D).
Cuando hacemos una determinación de cubierta, estamos dando nuestra interpretación de cómo los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D que están cubiertos para los asegurados de nuestro Plan aplican a su situación específica.
Usted puede solicitar la determinación de cubierta usted mismo, o el médico que le expide la receta o alguien a su nombre también puede hacerlo. La persona que usted nombre será su Representante Designado. Usted puede nombrar a un pariente, amigo, defensor, médico o cualquier otra persona para que actúe en su nombre. Algunas personas pueden haber sido designadas por la ley del Estado para actuar en su nombre. Si usted quiere que alguien actúe en su nombre entonces usted y esa persona debe firmar y fechar una declaración que le dé a la persona permiso legal para actuar como su representante designado. Refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre los procesos o comuníquese con Servicios al Cliente para información sobre como nombrar su representante designado.
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¿Cuándo usted puede solicitar un reembolso de sus medicamentos?
Usted podrá someter una reclamación en papel para el rembolso de los gastos por medicamentos bajo las situaciones descritas a continuación:
- Medicamentos comprados en una farmacia fuera de la red - usted tendrá que pagar el costo total de su receta y someternos una reclamación en papel.
- Medicamentos pagados en su totalidad cuando usted no presenta su tarjeta de asegurado - Si usted paga el costo total por sus medicamentos (en vez del copago o coaseguro) porque no tenía su tarjeta de asegurado al obtener su receta, usted puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo sometiendo una reclamación en papel.
- Medicamentos pagados en su totalidad bajo otras circunstancias - Si usted paga el costo total de sus medicamentos (en vez de pagar sólo su copago o coaseguro) porque no están cubiertos por alguna razón (como por ejemplo, el medicamento no está en nuestro Formulario o Lista de Medicamentos o está sujeto a requisitos o límites de cubierta) y usted necesita el medicamento de inmediato, usted puede solicitar que le rembolsemos nuestra parte del costo del medicamento sometiendo una reclamación en papel. En estas circunstancias, su médico podría tener que someter documentos adicionales para apoyar su solicitud.
- Medicamentos comprados a un precio especial - En raras ocasiones, cuando usted está en la brecha de su cubierta o en el periodo del deducible y ha comprado un medicamento cubierto por la Parte D en una farmacia de la red a un precio especial o con una tarjeta de descuento que está fuera del beneficio del Plan, usted puede someter una reclamación en papel que sus desembolsos cualifiquen para calificarlo para la cubierta catastrófica.
- Copagos por medicamentos provistos bajo un programa de ayuda al paciente de un manufacturero - Si usted obtiene ayuda de un programa de ayuda al paciente de un manufacturero de medicamentos fuera del beneficio del Plan para sus copagos o coaseguros, usted puede someter una reclamación en papel para que sus desembolsos cualifiquen para su cubierta catastrófica.
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¿Cómo puedo someter una reclamación en papel?
Por favor incluya sus recibos de compra en su solicitud.
Envíe su solicitud de rembolso a la siguiente dirección:
Departamento de Rembolsos de Triple-S Salud
PO Box 363628
San Juan, PR 00936-3628
Su solicitud de rembolso debe incluir lo siguiente:
- Nombre y número de contrato del asegurado que reciba el servicio
- Fecha del servicio
- Diagnóstico
- Sello o membrete que tenga el nombre, la dirección y especialidad del proveedor
- Cantidad y descripción del medicamento recibido
- Cantidad pagada
- Razón para solicitar el rembolso
- Para los servicios que requieren precertificación, incluya una copia de la precertificación
- Nombre del medicamento
- Dosis diaria
- Número de receta
- Cantidad despachada
- Código Nacional del Medicamento (NDC, por sus siglas en inglés)
- Identificador Nacional de Proveedor (NPI, por sus siglas en inglés) de la farmacia y del médico que receta.
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¿Cómo obtener un abastecimiento provisional?
Usted pudiese obtener un abastecimiento provisional
Bajo ciertas circunstancias, el plan puede ofrecerle un abastecimiento provisional de un medicamento cuando su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o cuando está restringido de algún modo. Hacer esto le da tiempo para hablar con su médico sobre el cambio en cubierta y decidir qué se hará.
Para ser elegible para un abastecimiento provisional, usted debe cumplir con los siguientes dos requisitos:
- El cambio en su cubierta de medicamentos debe ser uno de los siguientes tipos de cambios:
- El medicamento que usted ha estado tomando ya no está en la Lista de Medicamentos del plan.
- — o — el medicamento que usted ha estado tomando ahora está restringido de algún modo (la Sección 4 del capítulo 5 en la Evidencia de Cubierta obtendrá información sobre las restricciones).
- Usted debe estar en una de las siguientes situaciones:
- Para aquellos asegurados que estaban en el plan el año pasado:
Le cubriremos un abastecimiento provisional de su medicamento una sola vez durante los primeros 90 días del año natural. Este abastecimiento provisional será un abastecimiento máximo de 30 días, o menos si su receta es para menos días. La receta debe despacharse en una farmacia de la red.
- Para aquellos asegurados que sean nuevos en el plan y no están en un centro de cuidado prolongado:
Le cubriremos un abastecimiento provisional de su medicamento una sola vez durante sus primeros 90 días de ser asegurado del plan. Este abastecimiento provisional será un abastecimiento máximo de 30 días, o menos si su receta es para menos días.
- Para aquellos que son asegurados nuevos y que son residentes de un centro de cuidad prolongado:
Le cubriremos un abastecimiento provisional de su medicamento durante sus primeros 90 días de ser asegurado del plan. El primer abastecimiento será un abastecimiento máximo de 31 días, o menos si su receta es para menos días. Si fuese necesario, cubriremos repeticiones adicionales durante sus primeros 90 días en el plan.
- Para aquellos que han sido asegurados del plan por más de 90 días y son residentes de un centro de cuidado prologando y necesitan un abastecimiento de inmediato:
Le cubriremos un abastecimiento de 31 días, o menos si su receta es para menos días. Esto será además del abastecimiento de transición del centro de cuidado prolongado descrito antes.
Para solicitar un abastecimiento provisional, llame a Servicio al Cliente.
Durante el periodo en que usted está recibiendo un abastecimiento provisional de un medicamento, usted debe hablar con su médico para decidir qué hará cuando se termine su abastecimiento provisional. Quizás haya otro medicamento cubierto por el plan que le puede funcionar tan bien como el otro. O su médico y usted pueden solicitarle una excepción al plan para que le cubra a usted el medicamento del modo en que a usted le gustaría que se cubriese.
Lo primero que debe hacer es hablar con su médico. Quizás hay otro medicamento cubierto por el plan que pueda funcionarle tan bien como el actual. Usted puede llamar a Servicio al Cliente para pedir una lista de medicamentos cubiertos que se utilicen para tratar la misma condición de salud. Esta lista puede ayudar a su médico a encontrar un medicamento cubierto que puede funcionarle.
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¿Qué necesita saber acerca de FarmaMed (PDP)?
Actualizado en: 6 de abril de 2010
FarmaMed (PDP) es un plan de farmacia que tiene contrato con Medicare. El plan está disponible para todos los beneficiarios de Medicare que tienen la Partes A o B y que residen en el área de servicio.
S5907_MKT_2010_1008_A_B CMS Approval Date 11/12/2009
