Conoce cómo solicitar una determinación de cubierta o apelar una decisión porque nosotros no cubramos o no paguemos todo o parte de un medicamento vacuna u otro beneficio de la cubierta de farmacia de Medicare (Parte D).
¿Cómo se solicita una excepción al Formulario de nuestro Plan?
- Puedes solicitarnos que hagamos una excepción a nuestras reglas de cubierta. Hay diferentes tipos de excepción que puedes pedirnos que hagamos.
- Puedes solicitarnos que cubramos tu medicamento aunque no esté en nuestro Formulario.
- Puedes solicitarnos que te otorguemos una excepción al nivel del medicamento, si el medicamento fuera del formulario es médicamente necesario.
- Puedes solicitarnos que obviemos las restricciones de cubierta o límites para tu medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad del medicamento que cubriremos. Si tu medicamento tiene un límite de cantidad, puedes solicitar que obviemos el límite y cubramos más.
- Puedes solicitar que te proveamos un nivel más alto de cubierta para tu medicamento. Por ejemplo, si usualmente tu medicamento se considera un medicamento de marca, puedes pedirnos que lo cubramos como un medicamento de marca preferido. Esto reduciría la cantidad de copago que tienes que pagar por tu medicamento
Por lo general, sólo aprobaremos la solicitud de una excepción si las alternativas de medicamentos que se incluyen en el Formulario del plan o el medicamento de un nivel más bajo no fueran tan efectivas para tratar tu condición y/o provocarían efectos médicos adversos.
Si aprobamos la solicitud de excepción, nuestra aprobación es válida por el resto del año póliza, mientras tu médico continúe recetando el medicamento y continúe siendo seguro y eficaz para tratar la condición. Si denegamos la solicitud de excepción, puedes apelar nuestra decisión. Por favor, refiérete a la Sección 6 de tu Evidencia de Cubierta para más información sobre cómo solicitar una apelación.
¿Cómo solicitar una determinación de cubierta y una apelación?
Una determinación de cubierta hecha por nuestro Plan es el punto inicial para negociar con peticiones que puedas tener sobre cubrir o pagar por un medicamento recetado de Parte D. Si tu médico o farmacéutico te informa que cierto medicamento con receta no está cubierto, debes comunicarte con nuestro Plan y solicitarnos una determinación de cubierta. Con esta decisión, te explicaremos si te proveeremos el medicamento con receta que estás solicitando o si pagaremos por un medicamento con receta que ya adquiriste. Si denegamos la solicitud, (esto a veces se conoce como determinación de cubierta adversa), podrás apelar la decisión yendo al Nivel de Apelación 1. Si fallamos en ofrecer a tiempo la determinación de cubierta que solicitas, ésta será enviada automáticamente a la entidad de revisión independiente para que la revises.
Cuando hacemos una determinación de cubierta, estamos dando nuestra interpretación de cómo los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D que están cubiertos para los asegurados de nuestro Plan aplican a su situación específica.
Puedes solicitar la determinación de cubierta tu mismo, el médico que expide la receta o alguien a tu nombre también puede hacerlo. La persona que nombres será tu representante designado. Puedes nombrar a un pariente, amigo, defensor, médico o cualquier otra persona para que actúe en tu nombre. Algunas personas pueden haber sido designadas por la ley del Estado para actuar en tu nombre. Si quieres que alguien actúe en tu nombre entonces tú y esa persona deben firmar y fechar una declaración que le otorgue a la persona permiso legal para actuar como tu representante designado. También puedes comunicarte con Servicios al Cliente para información sobre como nombrar tu representante designado.
Además tienes derecho de tener un abogado que solicite la determinación de cubierta a tu nombre. Puedes comunicarte con tu propio abogado u obtener el nombre de alguno de la asociación de abogados local o de cualquier servicio de referencias. También hay grupos locales que te proveerán servicios libres de costo si cualificas.
Una decisión sobre si cubriremos o no un medicamento recetado cubierto bajo la Parte D podría ser una determinación de cubierta regular que se hace dentro del plazo de tiempo regular (típicamente dentro de 72 horas) o una decisión acelerada (típicamente dentro de 24 horas) sólo si tú o tu médico creen que esperar por una determinación regular puede causar daño serio a tu salud o a tu habilidad para funcionar.
Para solicitar una decisión regular o una decisión acelerada
Tú, tu doctor o tu representante designado nos pueden solicitar una decisión regular o una decisión acelerada llamándonos al 1-800-510-0722 o al 787-774-6083 en el área metropolitana (los usuarios de TTY, pueden llamar al 1-800-383-4457 o al 787-749-4059 en el área metropolitana). O puedes enviarnos la solicitud por escrito a, PO Box 363628, San Juan, PR 00936-3628 o por fax al 1-800-407-5107 o al 787-277-6632 en el área metropolitana. Asegúrate de indicar si la solicitud es para una decisión regular (típicamente dentro de 72 horas) o una revisión acelerada (expedita o de 24 horas).
¿Qué sucede cuando solicitas una determinación de cubierta?
Lo que sucede y cuán pronto podemos tomar la decisión dependerá del tipo de decisión.
Para una determinación de cubierta regular sobre un medicamento de la Parte D, que incluya una solicitud sobre el pago por medicamento de la Parte D que ya hayas recibido.
Generalmente, te daremos nuestra decisión dentro de las 72 horas siguientes al recibo de tu solicitud, pero lo haremos antes si tu condición de salud así lo requiere. Sin embargo, si la solicitud tiene que ver con una excepción (incluyendo excepción al formulario, excepción de nivel de medicamento, o excepción de una regla de manejo de utilización tal como límites de dosis o cantidad o requisitos para terapias escalonadas), debemos darte nuestra decisión no más tarde de 72 horas luego de haber recibido la carta de tu médico indicando por qué el medicamento que solicitas es médicamente necesario. Si estás solicitando una excepción, debes presentar la carta de tu médico con la solicitud, si es posible.
Te daremos nuestra decisión por escrito sobre el medicamento recetado que has solicitado. Recibirás nuestra decisión en el plazo descrito arriba. Si no aprobamos tu solicitud, te explicaremos porqué y te informaremos de tu derecho de apelar nuestra decisión. La sección Nivel de Apelación 1 explica cómo presentar esta apelación.
Si no hemos dado una contestación dentro de las 72 horas siguientes al recibo de tu solicitud, la misma pasará automáticamente al Nivel de Apelación 2, donde una organización independiente revisará tu caso.
Para una determinación de cubierta acelerada para un medicamento de la Parte D que no has recibido.
Si se concede una revisión acelerada, recibirás nuestra decisión dentro de las 24 horas siguientes a la solicitud de revisión acelerada presentada por ti, o tu médico, o más pronto si tu condición de salud así lo requiere. Si la solicitud tiene que ver con una solicitud para una excepción, tomaremos nuestra decisión no más tarde de las 24 horas siguientes al recibo de la carta delmédico explicando por qué el medicamento fuera del formulario o el medicamento de marca no preferido que solicitas es médicamente necesario.
Te daremos la decisión, por escrito, sobre el medicamento recetado que solicitaste. Recibirás esta notificación cuando hayamos tomado la decisión, dentro del plazo mencionado anteriormente. Si no aprobamos tu solicitud, debemos explicar porqué y notificarte sobre tu derecho a apelar nuestra decisión.
Si decidimos que eres elegible para una revisión rápida, y no has recibido nuestra contestación en las 24 horas siguientes al recibo de tu solicitud, la solicitud irá automáticamente al Nivel de Apelación 2, donde una organización independiente revisará tu caso.
Si no concedemos a tu solicitud o a la de tu médico una revisión rápida, daremos nuestra decisión dentro del plazo regular de 72 horas. Si te informamos nuestra decisión de no conceder una revisión rápida por teléfono, te enviaremos una carta explicándo nuestra decisión dentro de tres días calendarios siguientes a nuestra llamada. La carta también te indicará como presentar una queja, si no estás de acuerdo con nuestra decisión de denegar una revisión rápida, y también te explicaremos que concederemos una decisión rápida si presentas una carta de tu médico justificando la revisión rápida.
¿Qué sucede si decidimos completamente a tu favor?
Si nuestra determinación de cubierta es completamente favorable, lo que ocurra luego dependerá de la situación.
Para una decisión regular sobre un medicamento Parte D, que incluya una solicitud de pago de un medicamento Parte D que ya hayas recibido.
Debemos autorizar o proveerte el beneficio que has solicitado tan rápido como tu salud lo requiera, pero no más tarde de 72 horas luego de recibida tu solicitud. Si la solicitud es una solicitud para una excepción, nosotros debemos autorizar o proveer el servicio no más tarde de 72 horas luego de que recibamos la carta de tu médico. Si estás solicitando reembolso de un medicamento que ya pagaste y recibiste, debemos enviarte el pago no más tarde de 30 días calendario luego del recibo de tu solicitud.
Para una decisión acelerada sobre un medicamento Parte D que no hayas recibido.
Te autorizaremos o te proveeremos el beneficio que has solicitado no más tarde de 24 horas luego de recibida la solicitud. Si tu solicitud es para una excepción, autorizaremos o proveeremos el servicio no más tarde de 24 horas después que hayamos recibido la carta de tu médico.
¿Qué sucede si le denegamos tu solicitud?
Si te denegamos tu solicitud, te enviaremos la decisión por escrito donde te explicaremos la razón por la cual tu solicitud fue denegada. Podemos decidir total o parcialmente en tu contra. Por ejemplo, si te denegamos tu solicitud para pago de un medicamento Parte D que ya hayas recibido, te diremos que no pagaremos nada o que pagaremos sólo parte de la cantidad que solicitaste. Si la determinación de cubierta no te concede todo lo que solicitaste, tienes derecho a apelar la decisión.
Para más información sobre cómo solicitar decisiones de cubierta, presentar apelaciones y presentar quejas sobre su cuidado de salud o su cubierta de farmacia de la Parte D, refiérase al Capítulo 9 de su Evidencia de Cubierta: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas).
