Proceso de Apelaciones

Esta información te ayudará a cómo solicitar una apelación en caso de que deneguemos tu solicitud de excepción o determinación de cubierta

Nivel de Apelación 1: Si te denegamos parte o toda tu solicitud en nuestra determinación de cubierta, puedes pedirnos que reconsideremos nuestra decisión. Esto se conoce como apelación o solicitud de redeterminación.

Si tu apelación tiene que ver con una decisión nuestra sobre la autorización de un beneficio de la Parte D que aún no has recibido, entonces tú o tu médico tendrán primero que decidir si necesitan una apelación rápida. Los procedimientos para decidirse por una apelación regular o una apelación acelerada son los mismos que se describen para una determinación de cubierta regular o rápida.

¿Cómo solicitar una apelación?

Nos puedes entregar la información de cualquiera de estas formas:

• Por escrito: PO Box 363628, San Juan, PR 00936-3628.
• Por fax: 1-800-407-5107 o al 787-277-6632 en el área metropolitana.
• Por teléfono—si es una apelación rápida—al 1-800-510-0722 o al 787-774-6083 en el área metropolitana (servicio TTY, llamar al 1-800-383-4457 o al 787-749-4059 en el área metropolitana).
• En persona, en Triple-S, Inc.1441 Ave. F.D. Roosevelt, San Juan, PR. O puedes visitar cualquiera de nuestros Centros de Servicio localizados en Arecibo, Caguas, Ponce, Mayagüez, Plaza Las Américas (segundo nivel), Plaza Carolina (segundo nivel). Los Centros de Servicio están disponibles 7 días a la semana en horario extendido.

También tienes el derecho de solicitarnos copia de la información relacionada a tu apelación. Puedes llamar al 1-800-407-5107 o al 787-277-6632 en el área metropolitana (servicio TTY, llamar al 1-800-383-4457 o al 787-749-4059 en el área metropolitana) o escribirnos a:

Triple-S, Inc.
PO Box 363628
San Juan, PR 00936-3628

Tenemos que obtener toda la información necesaria para tomar una decisión sobre tu apelación. Si necesitamos tu ayuda para recopilar esta información, nos comunicaremos contigo. Tienes el derecho de obtener e incluir información adicional como parte de tu apelación. Por ejemplo, puedes tener ya todos los documentos relacionados a tu solicitud, o desearías obtener tu expediente médico o la opinión de tu médico para respaldar tu solicitud. Tienes que pedirle por escrito a tu médico que te provea la información.

¿Quién puede presentar su solicitud de apelación de determinación de cubierta?

Las reglas para presentar tu apelación son más o menos las mismas que las reglas sobre quien puede solicitar unas determinación de cubierta. Para la solicitud regular, tú o tu representante designado pueden presentar la solicitud. Una apelación acelerada puede ser presentada por ti, tu representante designado o el médico que te expidió la receta.

¿Cuán pronto debes usted presentar tu apelación?

Necesitas presentar tu apelación dentro de los 60 días calendarios siguientes a la fecha que aparece en nuestra notificación de determinación de cubierta. Te podemos conceder más tiempo si tienes una buena razón para no cumplir con la fecha límite.

Para presentar una apelación regular, nos puedes enviar la apelación por escrito a la siguiente dirección:

Triple-S, Inc.
Departamento de Servicios al Cliente
PO Box 363628
San Juan, PR 00936-3628

¿Qué tienes que hacer si deseas una apelación acelerada?

Las reglas para solicitar una apelación rápida son las mismas reglas que debes seguir para solicitar una determinación de cubierta rápida. Tú, tu médico o tu representante designado pueden solicitarnos una apelación rápida (en vez de una apelación regular) llamando a Servicios al Cliente a los números que aparecen en la portada y en la Introducción de este documento, o enviarla por fax 1-800-407-5107 o al 787-277-6632 en el área metropolitana. TTY: 1-800-383-4457 o al 787-749-4059 en el área metropolitana).  Asegúrate de pedir una revisión acelerada, expédita o en 72 horas. Recuerda, que si el médico que te recetó el medicamento nos provee una carta explicando tu necesidad de una apelación rápida, te consideraremos como elegible para una apelación rápida automáticamente.

¿Cuán pronto tomaremos la decisión sobre tu apelación?

Cuán rápido tomemos la decisión sobre tu apelación dependerá del tipo de apelación:

• Para una decisión regular sobre un medicamento Parte D, que incluya una solicitud de reembolso para un medicamento Parte D que ya pagaste y recibiste.
  • Luego que recibamos tu apelación, tenemos hasta 7 días calendarios para darte nuestra decisión, pero lo haremos antes si tu condición de salud así lo requiere. Si no te damos nuestra decisión dentro de 7 días calendarios, tu apelación pasará automáticamente al segundo nivel de apelación, donde una organización independiente revisará tu caso.
• Para una decisión rápida sobre un medicamento Parte D que no has recibido.
  • Una vez recibamos tu apelación tenemos hasta 72 horas para informarte nuestra decisión, pero lo haremos antes si tu condición de salud así lo requiere. Si no te informamos nuestra decisión dentro de 72 horas, tu solicitud pasará automáticamente al Nivel de Apelación 2, donde una organización independiente revisará tu caso.

¿Qué sucede si nuestra decisión es totalmente favorable para ti?

• Para una decisión de reembolso para un medicamento Parte D que ya has pagado y recibido.
  • Te debemos enviar tu pago no más tarde de 30 días calendario luego de que recibamos tu solicitud de reconsideración de nuestra determinación de cubierta.
• Para una decisión regular sobre un medicamento Parte D que no has recibido.
  • Te debemos autorizar o proveer el medicamento Parte D que nos solicitaste tan rápido como tu salud lo requiera, pero no más tarde de 7 días calendario después que recibamos tu apelación.
• Para una decisión rápida sobre un medicamento Parte D que no has recibido.
  • Te debemos autorizar o proveer el medicamento Parte D que solicitaste dentro de las 72 horas siguientes al recibo de tu apelación, o antes si tu salud puede verse afectada por esperar tanto tiempo.

¿Qué es lo próximo que ocurrirá si le denegamos tu apelación?

Si te denegamos cualquier parte de tu apelación, usted tú o tu representante designado tiene derecho a solicitar que una organización independiente revise tu caso. Esta organización independiente tiene contrato con el gobierno federal y no es parte de nuestro Plan.

Nivel de Apelación 2: Si te denegamos cualquier parte de tu primera apelación, usted puedes solicitar una revisión por una organización independiente contratada por el gobierno federal.

¿Qué organización independiente hace esta revisión?

En el segundo nivel de apelación, tu apelación será revisada por una organización externa independiente que tiene contrato con los Centros de Servicios para Medicare y Medicaid, la agencia gubernamental que administra el programa Medicare. La organización independiente que hará la revisión no tiene ninguna conexión con nosotros. Tienes el derecho de solicitarnos una copia del expediente de tu caso que le enviaremos a esta organización.

¿Cuán pronto debes presentar tu apelación?

Tu o tu representante designado debe presentar la solicitud de revisión por la organización independiente por escrito dentro de los 60 días siguientes a la fecha en que fuiste notificado de nuestra decisión en su primera apelación. Debes enviar tu petición por escrito a la Organización Independiente de Revisión cuyo nombre y dirección estará incluida en la re-determinación que recibas de nosotros.

¿Qué sucede si deseas una apelación rápida?

Las reglas para solicitar una apelación rápida son las mismas reglas que para solicitar una determinación de cubierta rápida, excepto cuando el médico que expide la receta no puede presentar la solicitud por ti—sólo tu o tu representante designado pueden presentar tu solicitud. Si deseas solicitar una apelación rápida, favor de seguir las instrucciones bajo el título Solicitando una decisión rápida. (Recuerda, si el médico que expide la receta te provee una declaración escrita u oral explicando que necesitas una apelación rápida, la IRE te tratará automáticamente como elegible para una apelación rápida.)

¿Cuán pronto la organización de revisión independiente tomará la decisión?

Luego que la organización de revisión independiente reciba tu apelación, el tiempo que tome en tomar la decisión dependerá del tipo de apelación:

• Para una apelación regular sobre un medicamento Parte D, que incluya una solicitud de reembolso para un medicamento Parte D que ya pagaste y recibiste, la organización de revisión independiente tiene hasta 7 días calendario desde la fecha en que recibió tu solicitud para informarle tu decisión.
• Para una decisión rápida sobre un medicamento Parte D que no has recibido, la organización de revisión independiente tiene hasta 72 horas desde el momento en que recibe la solicitud para informarte su decisión.

¿Qué es lo próximo que sucede si la organización de revisión independiente decide completamente a tu favor?

La organización de revisión independiente te informa por escrito su decisión y las razones para ello. Lo que suceda después dependerá del tipo de apelación:

• Para una decisión sobre reembolso de un medicamento Parte D si ya has pagado y recibido el medicamento.
  • Debemos pagar dentro de 30 días calendario desde la fecha en que fue recibida la notificación contraria a nuestra determinación de cubierta. También le enviaremos una notificación a la organización de revisión independiente que hemos cumplido con su decisión.
• Para una decisión regular sobre un medicamento Parte D que no has recibido.
  • Debemos autorizar o proveerle el medicamento Parte D que solicitaste dentro de las 72 horas siguientes a la fecha en que se emitió una decisión contraria a nuestra determinación de cubierta. También le enviaremos una notificación a la organización de revisión independiente que hemos cumplido con su decisión.
• Para una decisión rápida sobre un medicamento Parte D que no has recibido.
  • Debemos autorizar o proveerte el medicamento Parte D que solicitaste dentro de las 24 horas siguientes a la fecha en que recibimos la notificación de decisión contraria a nuestra determinación de cubierta. También te enviaremos una notificación a la organización de revisión independiente que hemos cumplido con su decisión.

¿Qué sucederá después si la organización de revisión independiente decide en tu contra (ya sea parcial o totalmente)?

Esta organización de revisión independiente te informará por escrito su decisión y las razones para ello. Tu o tu representante designado podrán continuar su apelación solicitando una revisión por un Juez de Ley Administrativa (refiérase al Nivel de Apelación 3), dado que el valor monetario del beneficio de la Parte D sea $110 o más.

Nivel de Apelación 3: Si la organización que revisa tu caso en el Nivel 2 no decide completamente a tu favor, puedes solicitar una revisión por un Juez de Ley Administrativa.

Como se mencionó en los párrafos anteriores, si la organización de revisión independiente no decide totalmente a tu favor, tú o tu representante designado pueden solicitar una revisión por un Juez de Ley Administrativa. Debes presentar tu solicitud de revisión por un Juez de Ley Administrativa por escrito dentro de los 60 días calendarios siguientes a la fecha de la decisión tomada en el Nivel de Apelación 2. Puedes solicitar que el Juez de Ley Administrativa extienda esta fecha límite por una buena razón. Debes enviar su petición escrita a la entidad especificada en la notificación de reconsideración de la Organización de Revisión Independiente.

Durante la revisión por el Juez de Ley Administrativa, podrás presentar evidencia, revisar el expediente (ya sea recibiendo una copia del expediente o accediendo el expediente cuando sea posible) y ser representado por un asesor. El Juez de Ley Administrativa no revisará tu apelación si el valor monetario del beneficio de la Parte D solicitado es menor de $110. Si el valor monetario es menor de $110, no podrás apelar más.

¿Cómo se calcula el valor monetario (la cantidad restante en controversia)?

Si nos hemos rehusado a proveer beneficios de medicamentos de la Parte D, el valor monetario para poder solicitar una vista de un Juez de Ley Administrativa se basará en el valor proyectado de esos beneficios. Los valores proyectados incluyen cualquier costo en el que incurrirías basándose en el número de repeticiones recetadas para el medicamento solicitado durante el año del plan. El valor proyectado incluye tus copagos, todos los gastos incurridos después que excedas el límite de cubierta inicial y los gastos pagados por otras entidades.

Podrás también combinar varias reclamaciones de la Parte D para cumplir con el valor monetario si:

• Las reclamaciones incluyen la entrega de los medicamentos recetados Parte D que te han entregado;
• Todas las reclamaciones que hayan recibido una determinación por parte de la organización de revisión independiente como lo describe el Nivel de Apelación 2;
• Cada una de las solicitudes para revisión se presentarán por escrito dentro de los 60 días calendarios siguientes a la fecha en que cada decisión se tomó en el Nivel de Apelación 2.
• Tu solicitud para vista identifica todas las reclamaciones que escuchará el Juez de Ley Administrativa.

¿Cuán rápido toma el Juez la decisión?

El Juez de Ley Administrativa oirá tu caso, pesará toda la evidencia que haya hasta ese momento y tomará la decisión lo antes posible.

Si el Juez decide en tu favor

El Juez de Ley Administrativa te informará por escrito su decisión y las razones para ésta. Lo que suceda después; dependerá del tipo de apelación:

• Para una decisión sobre el pago de un medicamento Parte D que ya recibiste.
  • Nosotros debemos enviarte tu pago no más tarde de 30 días calendarios siguientes a la fecha en que recibimos la notificación revertiendo nuestra determinación de cubierta.
• Para una decisión regular sobre un medicamento Parte D que no has recibido.
  • Debemos autorizar o proveerle el medicamento Parte D que solicitaste dentro de las 72 horas siguientes a la fecha en que recibimos la notificación revertiendo nuestra determinación de cubierta.
• Para una decisión acelerada sobre un medicamento Parte D que no has recibido.
  • Le debemos autorizar o proveerle el medicamento Parte D que solicitaste dentro de las 24 horas siguientes a la fecha en que recibimos la notificación revertiendo nuestra determinación de cubierta.

Si el Juez decide en tu contra

Tienes el derecho de apelar esta decisión solicitando una revisión por parte del Consejo de Apelaciones de Medicare (Nivel de Apelación 4). La carta que recibas del Juez de Ley Administrativa te dirá como solicitar esta revisión.

Nivel de Apelación 4: Tu caso podría ser revisado por el Consejo de Apelaciones de Medicare

El Consejo de Apelaciones de Medicare primero decidirá si revisa tu caso o no. No hay un valor monetario mínimo para que el Consejo de Apelaciones de Medicare escuche tu caso. Si tu apelación en el Nivel de Apelaciones 3 fue rechazada, tú o tu representante designado puede solicitar una revisión presentando una solicitud por escrito al Consejo.

El Consejo de Apelaciones no revisa cada caso que recibe. Cuando recibe tu caso, primero decidirá si lo revisa o no. Si deciden no revisarlo, entonces podrás solicitar una revisión por un Juez de la Corte Federal (Refiérase al Nivel de Apelación 5.) El Consejo de Apelaciones de Medicare emitirá una notificación escrita informándole cualquier acción tomada respecto a tu solicitud de revisión. La notificación te dirá cómo solicitar una revisión por un Juez de la Corte Federal.

¿Cuán pronto el Consejo tomará la decisión?

Si el Consejo de Apelaciones de Medicare revisa tu caso, tomarán la decisión lo más pronto posible.

Si el Consejo decide a tu favor

El Consejo de Apelaciones te notificará su decisión por escrito y las razones para ello. Lo que suceda después dependerá del tipo de apelación:

• Para una decisión sobre el pago de un medicamento Parte D que ya hayas recibido.
  • Debemos enviarte el pago no más tarde de 30 días calendarios a partir de la fecha en que recibimos la notificación revertiendo nuestra determinación de cubierta.
• Para una decisión regular sobre un medicamento Parte D que no hayas recibido.
  • Debemos autorizarte o proveerte el medicamento Parte D que solicitaste dentro de las 72 a partir de la fecha en que recibimos la notificación revertiendo nuestra determinación de cubierta.
• Para una decisión acelerada sobre un medicamento Parte D que no hayas recibido.
  • Debemos autorizarte o proveerte el medicamento Parte D que solicitaste dentro de las 24 horas siguientes a la fecha en que recibimos la notificación revertiendo nuestra determinación de cubierta.

Si el Consejo decide en tu contra

Si la cantidad envuelta es $1,090 o más, tendrás derecho a solicitar que un Juez de la Corte Federal revise tu caso (Nivel de Apelación 5). La carta que recibirás del Consejo de Apelaciones de Medicare te dirá como solicitar esta revisión. Si el valor es menos de $1,090, la decisión del Consejo será final y no podrás apelar más allá.

Nivel de Apelación 5: Tu caso puede ir a una Corte Federal.

Para poder solicitar una revisión judicial de tu caso, debes presentar una acción civil en una Corte de Distrito de los Estados Unidos. La carta que recibas del Consejo de Apelaciones de Medicare en el Nivel de Apelaciones 4 te dirá cómo puedes solicitar esta revisión. El Juez de la Corte Federal primero decidirá si revisa o no tu caso.

Si la cantidad en litigio es $1,090 o más, puedes solicitar que un Juez de la Corte Federal revise tu caso.

¿Cuán rápido tomará el Juez la decisión?

El Juez Federal está en control del tiempo que se tomará en tomar la decisión.

Si el Juez decide a tu favor

• Para una decisión sobre el pago de un medicamento Parte D que ya hayas recibido.
  • Debemos enviarte el pago no más tarde de 30 días calendarios a partir de la fecha en que recibimos la notificación revertiendo nuestra determinación de cubierta.
• Para una decisión regular sobre un medicamento Parte D que no hayas recibido.
  • Debemos autorizarte o proveerte el medicamento Parte D que solicitaste dentro de las 72 horas a partir de la fecha en que recibimos la notificación revertiendo nuestra determinación de cubierta.
• Para una decisión rápida sobre un medicamento Parte D que no hayas recibido.
  • Debemos autorizarte o proveerte el medicamento Parte D que solicitaste dentro de las 24 horas siguientes a la fecha en que recibimos la notificación revertiendo nuestra determinación de cubierta.

Si el Juez decide en tu contra

La decisión del Juez es final y no podrá apelar más.

Para más información sobre cómo solicitar decisiones de cubierta, presentar apelaciones y presentar quejas sobre su cuidado de salud o su cubierta de farmacia de la Parte D, refiérase al Capítulo 9 de su Evidencia de Cubierta: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas).