Gracias por su interés en Triple-S Medicare Óptimo ELA (PPO). Nuestros planes Medicare Advantage son ofrecidos por Triple-S Salud, una Organización de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés). Este resumen de beneficios presenta algunas características de nuestros planes. No enumera cada servicio cubierto, cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, favor de llamar a Triple-S Salud y preguntar por la “Evidencia de Cubierta”.
Como beneficiario de Medicare, usted puede elegir entre las diferentes opciones que ofrece Medicare. Una opción es el Plan Original de Medicare (pago-por-servicio). Otra opción son los planes de salud de Medicare como Triple-S Medicare Óptimo ELA (PPO). Usted también puede tener otras opciones. Usted es quien decide. No importa lo que usted decida, usted continuará siendo beneficiario del Programa de Medicare.
Usted podrá suscribirse o darse de baja del plan solamente durante ciertas fechas al año. Favor de llamar a Triple-S Salud al número que aparece al final de esta introducción o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para más información. Personas con impedimentos auditivos y/o del habla (TTY/TDD) deben llamar al 1-877-486-2048. Estos números están disponibles las 24 horas, los 7 días de la semana.
Usted puede comparar Triple-S Medicare Óptimo ELA (PPO) con el Plan Original de Medicare usando este Resumen de Beneficios. La tabla incluida en este folleto detalla algunos de los beneficios de salud más importantes. Para cada beneficio, usted puede comparar lo que cubren nuestros planes y lo que cubre el Plan Original de Medicare.
Nuestros asegurados reciben todos los beneficios que ofrece el Plan Original de Medicare. Nosotros también ofrecemos otros beneficios, los que pueden cambiar de año en año.
El área de servicio para este plan incluye todos los municipios de Puerto Rico: Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerío, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loíza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo, Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce, Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa y Yauco. Usted debe vivir en uno de estos municipios para suscribirse a nuestro plan.
Usted puede suscribirse a Triple-S Medicare Óptimo ELA (PPO) si tiene derecho a la Parte A de Medicare, está suscrito a la Parte B de Medicare y vive en el área de servicio. Sin embargo, las personas con Fallo Renal en Etapa Terminal generalmente no son elegibles para suscribirse a Triple-S Medicare Óptimo ELA (PPO), a menos que sean asegurados de nuestra organización desde que comenzaron o han estado desde que comenzó su diálisis.
Triple-S Salud tiene una red de médicos, especialistas y hospitales. Usted puede solicitar servicios de cualquier médico que sea parte de nuestra red. Usted también puede visitar médicos que no pertenezcan a nuestra red. Los proveedores de salud de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Usted puede solicitar un Directorio de Proveedores actualizado o visitar nuestro portal de Internet en www.ssspr.com. Nuestro número de Servicio al Cliente aparece al final de esta introducción.
Usted puede visitar médicos, especialistas y hospitales dentro y fuera de nuestra red. Usted tendrá que pagar más por los servicios que reciba fuera de la red y tendrá que seguir directrices especiales antes de obtener servicios tanto dentro como fuera de la red. Para más información, llame al número de teléfono que aparece al final de esta introducción.
Triple-S Salud tiene una red de farmacias. Usted debe utilizar una farmacia dentro de nuestra red para recibir los beneficios del Plan. Triple-S Salud podría no pagar por sus medicamentos si usted los obtiene en una farmacia fuera de la red, excepto en situaciones limitadas. Las farmacias de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Usted puede solicitar un Directorio de la Red de Farmacias actualizado o visitarnos en nuestro portal de Internet en www.ssspr.com. Nuestros números telefónicos de Servicio al Cliente aparecen al final de esta introducción.
Triple-S Medicare Óptimo ELA (PPO) cubre los medicamentos de la Parte B y de la Parte D.
Triple-S Medicare Óptimo ELA (PPO) utiliza un Formulario o Lista de Medicamentos. Un Formulario o Lista de Medicamentos es una lista de los medicamentos cubiertos por su plan, los cuales han sido seleccionados para satisfacer sus necesidades en medicamentos. Periódicamente Triple-S Salud añadirá, removerá y/o hará cambios en los límites de cubierta en algunos medicamentos o cambiará cuánto usted paga por un medicamento. Si realizamos un cambio al Formulario o Lista de Medicamentos que limite la habilidad de nuestros asegurados para obtener sus medicamentos, Triple-S Salud notificará a los asegurados afectados antes de que el cambio sea efectivo. Le enviaremos una copia del Formulario o Lista de Medicamentos completo o también puede ver el Formulario o Lista de Medicamentos en nuestro portal en la Internet www.ssspr.com.
Si actualmente usted está tomando un medicamento que no está en nuestro Formulario o Lista de Medicamentos o está sujeto a algún requisito o un límite adicional, podrá obtener un abastecimiento temporero del medicamento. Usted puede comunicarse con nosotros para solicitar una excepción o para cambiar a otro medicamento que esté incluido en nuestro Formulario o Lista de Medicamentos con la ayuda de su médico. Llámenos para ver si usted puede obtener un abastecimiento temporero del medicamento o para obtener más información sobre nuestra política de transición de medicamentos.
Es posible que usted pueda obtener ayuda adicional para pagar los costos del Plan de Farmacia de Medicare y costos de farmacia, al igual que obtener ayuda con otros costos de Medicare. Para verificar si cualifica para ayuda adicional, llame:
Todos los Planes Medicare Advantage acuerdan mantenerse en el programa por un año completo. Los beneficios del plan y los copagos pueden cambiar año tras año. Cada año el plan decide si continúa participando por otro año. Un plan puede continuar en su área de servicio (área geográfica en donde el plan acepta nuevos asegurados) o elegir continuar sólo en ciertas aéreas. También, Medicare puede decidir terminar el contrato con un plan. Aún si un Plan Medicare Advantage abandona el programa, usted no perderá su cubierta de Medicare. Si el plan decide no continuar, le enviará una carta con al menos 90 días antes de que su cubierta termine. La carta le explicará sus opciones de cubierta con Medicare en su área.
Como asegurado del Plan Triple-S Medicare Óptimo ELA (PPO), usted tiene el derecho de solicitar una determinación de organización, la cual incluye el derecho de solicitar una apelación, si le denegamos la cubierta de un artículo o servicio y el derecho de someter una querella. Usted tiene el derecho de solicitar una determinación de organización si desea que proveamos o paguemos por un artículo o servicio que usted entienda debamos cubrir. Si denegamos cubierta para un artículo o servicio que usted haya solicitado, usted tiene el derecho de apelar y solicitarnos que revisemos nuestra decisión. Usted puede solicitarnos por una determinación de cubierta rápida o apelación si usted entiende que esperar por una decisión puede poner su vida o su salud a riesgo o puede afectar su habilidad para recuperar función máxima. Si su doctor realiza o apoya la solicitud expedita o rápida, nosotros debemos acelerar nuestra decisión. Finalmente, usted tiene derecho a someter una querella con nosotros si usted tiene algún problema con nosotros o uno de nuestros proveedores de la red siempre y cuando no esté relacionado con la cubierta de un artículo o servicio. Si su problema es relacionado a calidad de servicio, usted también tiene el derecho a realizar una querella con la Organización Profesional de Investigación para el Mejoramiento de la Calidad (QIPRO, por sus siglas en inglés), comunicándose al 787-250-5062 ó libre de cargos al 1-800-981-5062.
Como asegurado de Triple-S Medicare Óptimo ELA (PPO), usted tiene derecho de solicitar una determinación de cubierta la cual incluye el derecho a solicitar una excepción, el derecho de solicitar una apelación si denegamos cubierta para un medicamento y el derecho a someter una querella. Usted tiene el derecho a solicitar una determinación de cubierta si usted interesa que cubramos un medicamento de la Parte D que usted entiende debamos cubrir. Una excepción es una determinación de cubierta. Usted puede solicitarnos una excepción si usted entiende que usted necesita un medicamento que no esté en nuestro Formulario o Lista de medicamentos o entiende que usted debe obtener un medicamento no preferido a un costo o copago menor. Usted también puede solicitar una excepción a las reglas de utilización de costos tal como en el límite en la cantidad de medicamento. Si usted cree que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes de obtener su receta en una farmacia. Su médico debe proveernos un escrito apoyando su solicitud de excepción. Si le negamos la cubierta de su(s) medicamento(s), usted tiene el derecho de apelar y pedirnos que reconsideremos nuestra decisión. Por último, usted tiene el derecho de someter una querella si tiene algún problema con nosotros o con una farmacia de nuestra red de proveedores que no envuelva la cubierta de un medicamento. Si su problema es relacionado a calidad de servicio, usted también tiene el derecho a radicar una querella con la Organización Profesional de Investigación para el Mejoramiento de la Calidad (QIPRO, por sus siglas en inglés), comunicándose al 787-250-5062 ó libre de cargos al 1-800-981-5062.
Un Programa de Manejo de Terapia de Medicamentos (MTMP, por sus siglas en inglés) es un beneficio libre de costo que su plan podría ofrecerle. Usted puede ser escogido para participar en un programa diseñado para sus necesidades de salud y farmacia. Usted puede decidir no participar, pero se recomienda que aproveche al máximo este beneficio cubierto si le escogen para participar. Comuníquese con Triple-S Salud para más información.
Los medicamentos recetados de forma ambulatoria que se presentan a continuación pueden estar cubiertos bajo la Parte B de Medicare. Esto puede incluir, pero no se limita a, los siguientes tipos de medicamentos. Comuníquese con Triple-S Salud para más información.
El Programa de Medicare evalúa y clasifica cuán bien los planes se desempeñan en diferentes categorías (por ejemplo, detectar y prevenir enfermedades, calificaciones recibidas por parte de pacientes o servicios al cliente). Si usted tiene acceso a la Internet, usted puede utilizar las herramientas en la Internet en www.medicare.gov y seleccione “Compare los Planes de Farmacia de Medicare” o “Compare los Planes de Salud o Pólizas Medigap en su Área” para comparar las clasificaciones de los planes de Medicare en su área. También nos puede contactar directamente para obtener una copia sobre las clasificaciones de este plan. Nuestros números de Servicio al Cliente aparecen a continuación:
Visite nuestra página www.ssspr.com o llámenos:
Horario de Servicio al Cliente:
Asegurados pueden llamar libre de cargos al:
Prospectos pueden llamar libre de cargos al:
Asegurados y Prospectos pueden llamar:
Para más información sobre Medicare, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Usuarios del servicio TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. Usted puede llamar las 24 horas, los 7 días o, visite el portal en la Internet www.medicare.gov.
This document may be available in a different format, including in English. For additional information, call Customer Service at the numbers listed above.
Este documento puede estar disponible en otros formatos, incluyendo inglés. Para más información llame a Servicio al Cliente al número que se indica arriba.
Si usted tiene alguna duda sobre los beneficios de estos planes o sus costos, llame a Triple-S Salud al (787) 774-6083 o libre de cargos al 1-800-510-0722 para detalles. Usuarios de TTY/TDD deben llamar al (787) 749-4059 o libre de cargos al 1-800-383-4457.
| CATEGORÍA DE BENEFICIO | MEDICARE ORIGINAL | TRIPLE-S MEDICARE ÓPTIMO ELA (PPO) | |
|---|---|---|---|
INFORMACIÓN IMPORTANTE |
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| 1. PRIMA Y OTRA INFORMACIÓN IMPORTANTE | En el 2012, la prima mensual de la Parte B es $99.90 y la cantidad del deducible anual de la Parte B es $140.00. La mayoría de las personas pagarán la prima estándar mensual por la Parte B. Sin embargo, comenzando el 1 de enero de 2012, algunas personas pagarán una prima mayor que dependerá de su ingreso anual (sobre $85,000 para solteros, $170,000 para parejas casadas.) Para más información sobre las Primas de la Parte B basadas en su ingreso anual, llame a Medicare al Si un médico o proveedor no acepta la asignación de beneficio, sus costos son más altos, lo que significa que usted paga más. |
$0.00 prima mensual por el plan, además de su prima mensual por la Parte B de Medicare. Algunos médicos proveedores o suplidores que están fuera de la red del plan, aceptan asignación de beneficios de Medicare y sólo cobran hasta la cantidad máxima aprobada por Medicare. Si usted decide ver a un médico fuera de la red del plan, que no acepta la asignación de beneficios de Medicare, su coaseguro puede estar basado en la cantidad aprobada por Medicare además de una cantidad adicional máxima del “límite de cargos” de Medicare. Al ser asegurado de un plan que cobra un coaseguro por servicios médicos fuera de la red, el máximo de “límite de cargos” de Medicare no aplica. Vea las publicaciones Medicare y Usted o Sus beneficios de Medicare, disponibles en www.medicare.gov para un listado completo de los beneficios bajo Medicare Original, así como para las explicaciones de las reglas de relacionadas a la “asignación de beneficios” y el “límite de los cargos” que aplican según tipo de beneficios. Dentro de la RedLímite de desembolso es de $6,700 para servicios cubiertos por Medicare. Dentro y Fuera de la RedLímite de desembolso es de $10,000 por servicios cubiertos por Medicare. Para conocer si los médicos y los suplidores de DME aceptan la “asignación de beneficios” o participan en Medicare, visite www.medicare.gov/physician o www.medicare.gov/supplier. También puede llamar a 1-800-MEDICARE, o preguntar a su médico, proveedor o suplidor si ellos aceptan la “asignación de beneficios”. |
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| 2. SELECCIÓN DE MÉDICO Y HOSPITAL
(Para más información, ver Emergencia - #15 y Cuidado Necesario de Urgencia -#16.) |
Usted puede visitar cualquier médico, especialista u hospital que acepte Medicare. |
Usted no necesita referidos para visitar médicos, especialistas y hospitales dentro de la red. Dentro y Fuera de la RedUsted puede visitar médicos, especialistas y hospitales dentro o fuera de la red. Le costará más obtener los beneficios fuera de la Red. |
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CUIDADO HOSPITALARIO |
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| 3. CUIDADO HOSPITALARIO
(incluye Abuso de Sustancias y Servicios de Rehabilitación |
En el 2012, las cantidades por cada período de beneficio son las siguientes:
Llame al 1-800-MEDICARE 1-800-633-4227) para información sobre los días de reserva de por vida. Los días de reserva de por vida sólo pueden utilizarse una vez. Un “período de beneficio” comienza el día en que usted es admitido a un hospital o una facilidad de enfermería diestra. El período de beneficio finaliza cuando usted no ha recibido cuidado hospitalario o de enfermería diestra por 60 días consecutivos. Si usted es admitido al hospital después que su período de beneficio terminó, un nuevo período de beneficio comienza. Usted debe pagar el deducible hospitalario por cada período de beneficio. No hay límite en el número de períodos de beneficio que usted puede tener. |
$25.00 de copago para cada estadía de hospital cubierta por Medicare. Nuestro plan cubre 90 días por cada período de beneficio. El plan cubre 60 días de reserva de por vida. $0 copago por día de reserva de por vida. Excepto en casos de emergencia, su proveedor debe indicarle al Plan sobre su admisión al hospital. Usted necesita una precertificación para cirugías reconstructivas y algunos procedimientos que están reconocidos para cuidado ambulatorio y que por razones médicas requieren otro nivel de cuidado. Además, algunos procedimientos pueden requerir una precertificación. Comuníquese con Triple-S Salud para más información. 35% del costo por cada admisión en un hospital fuera de la red. |
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| 4. CUIDADO HOSPITALARIO DE SALUD MENTAL | Usted paga el mismo deducible y copagos de cuidado hospitalario (descrito anteriormente bajo “CUIDADO HOSPITALARIO”) Usted obtiene hasta 190 días de cuidado hospitalario siquiátrico de por vida. Estos servicios hospitalarios siquiátricos cuentan para el límite de por vida de 190 días sólo si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no aplica a servicios siquiátricos provistos en un hospital general. |
$25.00 de copago por cada estadía de hospital cubierta por Medicare. Usted obtiene hasta 190 días de cuidado hospitalario siquiátrico de por vida. Estos servicios hospitalarios siquiátricos cuentan para el límite de por vida de 190 días sólo si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no aplica a servicios siquiátricos provistos en un hospital general. 35% del costo por cada admisión en un hospital fuera de la red. |
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5. FACILIDAD DE ENFERMERÍA DIESTRA (en una facilidad de enfermería diestra certificada por Medicare) |
En el 2012, las cantidades por cada período de beneficio después de una estadía mínima de tres (3) días de cubierta en el hospital son:
Hasta 100 días por cada período de beneficio. Un “período de beneficio” comienza el día en que usted es admitido a un hospital o una facilidad de enfermería diestra. El período de beneficio finaliza cuando usted no ha recibido cuidado hospitalario o de enfermería diestra por 60 días consecutivos. Si usted es admitido al hospital después que su período de beneficio terminó, un nuevo período de beneficio comienza. Usted debe pagar el deducible hospitalario por cada período de beneficio. No hay límite en el número de períodos de beneficio que usted puede tener. |
Requiere precertificación.$0.00 copago para los servicios recibidos en una Facilidad de Enfermería Diestra. 100 días por cada período de beneficio. No se requiere estadía previa en el hospital. 35% del costo por los servicios en una facilidad de enfermería diestra fuera de la red.
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6. CUIDADO DE SALUD EN EL HOGAR (Incluye cuidado intermitente de enfermería diestra médicamente necesario, servicios en el hogar de ayudantes en la salud, servicios de rehabilitación, etc.) |
$0.00 copago |
Requiere precertificación.$0.00 copago por las visitas de salud en el hogar cubiertas por Medicare dentro de la red. 35% del costo por las visitas de salud en el hogar fuera de la red. |
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| 7. HOSPICIO | Usted paga parte del costo de los medicamentos recetados de forma ambulatoria y del cuidado de relevo hospitalario. Usted debe recibir el cuidado de un hospicio certificado por Medicare. |
$0.00 copago para servicios de consultoría dentro de la red. Usted debe recibir el cuidado en un hospicio certificado por Medicare. Triple-S Salud pagará por una visita de consulta antes de seleccionar hospicio. 35% del costo para servicios de consultoría fuera de la red. |
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CUIDADO AMBULATORIO |
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| 8. VISITA A OFICINAS MÉDICAS | 20% de coaseguro |
$0.00 copago por cada visita médica al generalista, internista, médico de familia, geriatra y ginecólogo/obstetra dentro de la red. $0.00 copago por el costo de una visita cubierta por Medicare para cuidado de urgencia dentro de la red. $5.00 de copago por cada visita a especialista para beneficios cubiertos por Medicare. $10.00 de copago para cada visita al subespecialista para beneficios cubiertos por Medicare dentro de la red. 35% del costo por las visitas a médicos primarios, especialistas y subespecialistas fuera de la red. |
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| 9. SERVICIOS QUIROPRÁCTICOS | No cubre cuidado rutinario. 20% de coaseguro para la manipulación manual de la espina para corregir desplazamiento o dislocación de una coyuntura, articulación o alguna parte del cuerpo, provista por quiroprácticos u otros proveedores cualificados. |
$ 5.00 copago por cada visita cubierta por Medicare. 35% del costo por los servicios quiroprácticos fuera de la red. |
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| 10. SERVICIOS DE PODIATRÍA | No cubre cuidado rutinario. 20% de coaseguro para cuidado del pie médicamente necesario, incluyendo cuidado para condiciones médicas que afectan las extremidades inferiores. |
$5.00 copago por cada visita cubierta por Medicare dentro de la red. Seis (6) visitas de rutina por año dentro de la red. 35% del costo por los servicios de Podiatría fuera de la red. |
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| 11. CUIDADO AMBULATORIO DE SALUD MENTAL | 40% de coaseguro para el cuidado ambulatorio de salud mental. Copago específico para servicios del programa ambulatorio de hospitalización parcial proporcionados por un hospital o centro de salud mental comunitario (CMHM). Copago no puede exceder el deducible de hospitalización de la Parte A. “Programa d hospitalización Parcial” es un programa estructurado de tratamiento activo siquiátrico ambulatorio, el cual es mas intensivo que el cuidado recibido en la oficina de su doctor o terapeuta y es una alternativa a una hospitalización. |
$10.00 copago para cada visita de terapia individual, terapia de grupo, terapia individual con un siquiatra y terapia de grupo con un siquiatra cubierta por Medicare dentro de la red. $0 copago por servicios de hospitalización parcial cubierto por Medicare dentro de la red. 35% del costo por los servicios de psiquiatras y otros servicios de Salud Mental fuera de la red. |
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| 12. CUIDADO AMBULATORIO DE ABUSO DE SUSTANCIAS | 20% de coaseguro |
$10.00 copago por cada visita individual o terapia de grupo cubierta por Medicare de abuso de sustancias dentro de la red. 35% del costo por los servicios ambulatorios de abuso de sustancias fuera de la red. |
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| 13. SERVICIOS AMBULATORIOS/CIRUGÍA | 20% de coaseguro para el médico. Copago específico para los servicios de facilidades hospitalarias ambulatorias. El copago no pude pasar el deducible para pacientes hospitalizados de la Parte A. 20% de coaseguro por los cargos de facilidades quirúrgicas ambulatorias. |
$25.00 copago por cada visita a un centro de cirugía ambulatoria cubierta por Medicare. $25.00 copago por cada visita a una facilidad hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare. 35% del costo por los beneficios en un centro de cirugía ambulatoria fuera de la red. 35% del costo por los servicios ambulatorios en una facilidad hospitalaria fuera de la red. Usted puede necesitar una precertificación para algunos procedimientos. Comuníquese con Triple-S Salud para más información. |
14. SERVIOS DE AMBULANCIA (servicios de ambulancia médicamente necesarios) |
20% de coaseguro |
$0.00 copago para los servicios de ambulancia cubiertos por Medicare. 35 % del costo por los beneficios de ambulancia fuera de la red. |
15. CUIDADO DE EMERGENCIA
(Usted puede visitar cualquier sala de emergencia si razonablemente piensa que necesita cuidado de emergencia) |
20% coaseguro por los servicios del médico. Copago específico para los servicios de sala de emergencia en facilidades hospitalarias ambulatorias. El copago de sala de emergencia no pude exceder el deducible para pacientes hospitalizados de la Parte A. Usted no tiene que pagar la visita a la sala de emergencia, si es admitido al hospital por la misma condición dentro de los 3 días previos a la visita a la sala de emergencia. No cubre fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas. |
$50.00 copago por cada visita a sala de emergencia cubierta por Medicare. Si usted es admitido al hospital dentro de 24 horas por la misma condición o llama primero a Teleconsulta y le aconsejan que visite una sala de emergencia, proveyendo un número de referido, usted pagará $0.00 por la visita a la sala de emergencia. Usted tiene hasta $100 por los servicios de sala de emergencia fuera de los Estados Unidos. |
16. CUIDADO NECESARIO DE URGENCIA (Esto no es cuidado de emergencia, y en la mayoría de los casos, es fuera del área de servicio) |
20% de coaseguro o el copago aplicable. No cubre fuera de los Estados Unidos, excepto bajo circunstancias limitadas. |
$50.00 copago por cada visita para cuidado necesario de urgencia cubierta por Medicare. Si usted es admitido al hospital dentro de 24 horas por la misma condición o llama primero a Teleconsulta y le aconsejan que visite una sala de emergencia proveyendo un número de referido, usted pagará $0.00. |
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17. SERVICIOS AMBULATORIOS DE REHABILITACIÓN (Terapia Ocupacional, Terapia Física, Terapia del Habla y Lenguaje) |
20% de coaseguro En el 2011, el límite era de $1,870 para terapia ocupacional y $1,870 combinado para terapia física, del habla y lenguaje. |
Requiere precertificación.$5.00 copago por cada Terapia Ocupacional, Terapia Física y/o Terapia del Habla/ Lenguaje cubierta por Medicare. 35% del costo por los beneficios de Terapia Ocupacional, Terapia Física y/o Terapia del Habla/Lenguaje fuera de la red. Aplica los límites establecidos por Medicare para estos servicios. Comuníquese con Triple-S para más información. |
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SERVICIOS Y SUMINISTROS MÉDICOS AMBULATORIOS |
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| 18. EQUIPO MÉDICO DURADERO
(Incluye sillones de rueda, oxígeno, etc.) |
20% de coaseguro |
Requiere precertificación.10% del costo de los artículos cubiertos por Medicare. 35% del costo por el equipo médico duradero comprado fuera de la red. |
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| 19. Aparatos Prostéticos
(Incluye abrazaderas, ojos y extremidades artificiales, etc.) | 20% de coaseguro | Requiere precertificación.10% del costo por artículos cubiertos por Medicare. 35% del costo por los aparatos prostéticos comprados fuera de la red. |
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| 20. ADIESTRAMIENTO PARA EL AUTO-MANEJO DE LA DIABETES Y SUMINISTROS
(incluye cubierta para monitores de glucosa, tirillas de prueba, lancetas, pruebas de cernimiento y el adiestramiento para el auto-manejo) | 20% de coaseguro por el Adiestramiento de Auto-manejo de la diabetes. 20% de coaseguro por suministros para la diabetes. 20% de coaseguro por zapatos terapéuticos para la diabetes o plantillas. |
Requiere precertificación.$0.00 copago si se registra en el Programa de Diabetes para el adiestramiento de auto-manejo y suministros. De lo contrario, aplica un 20% de coaseguro. $0.00 copago para terapia nutricional El Programa incluye:
35% del costo por suministros de monitoreo de la Diabetes y zapatos terapéuticos o plantillas fuera de la red. 35% del costo por el Adiestramiento para el Auto-Manejo de la Diabetes fuera de la red. 0% del costo para Terapia Nutricional fuera de la red. |
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| 21. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS, RAYOS-X, SERVICIOS DE LABORATORIOS Y SERVICIOS DE RADIOLOGÍA | 20% de coaseguro para los exámenes y procedimientos diagnósticos y rayos-X. $0.00 copago para los servicios de laboratorio cubiertos por Medicare. Servicios de laboratorio: Medicare cubre los servicios diagnósticos de laboratorios médicamente necesarios que son ordenados por su médico cuando son provistos por un laboratorio certificado por la Enmienda de Mejoramiento de Laboratorios Clínicos (CLIA, por sus siglas en inglés) que participa en Medicare. Los servicios diagnósticos de laboratorio son hechos para ayudar a su médico a diagnosticar o descartar alguna sospecha de enfermedad o condición. Medicare no cubre la mayoría de las pruebas de rutina, como por ejemplo el verificar su colesterol. 20% coaseguro por examen digital del recto y otros servicios relacionados. Cubierto una (1) vez al año para todo hombre mayor de 50 años y con Medicare. |
5% del costo por laboratorios 20% del costo por rayos X 10% del costo hasta un máximo de $50 para pruebas especializadas (CT, MRI, MRA, SPECT, PET Scan y Medicina Nuclear, Sonogramas, MUGA, Stress Test, Pruebas cardiovasculares y Vasculares Periféricas). Requiere precertificación. Usted puede necesitar una precertificación para algunos servicios. Comuníquese con Triple-S Salud para más información. 35% por servicios fuera de la red. |
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SERVICIOS PREVENTIVOS |
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| 22. SERVICIOS DE REHABILITACIÓN CARDIACA Y PULMONAR | 20% coaseguro por servicios de Rehabilitación Cardiaca. 20% coaseguro por servicios de Rehabilitación Pulmonar. 20% coaseguro por servicios de Rehabilitación Cardiaca Intensiva. En el 2011, el límite era de $1,870 para terapia ocupacional y $1,870 combinado para terapia física, del habla y lenguaje. Esto aplica a los servicios recibidos en la oficina de un médico. Copago específico para los servicios recibidos en facilidades hospitalarias ambulatorias. |
$5.00 copago por servicios de Rehabilitación Cardiaca cubiertos por Medicare. $5.00 copago por servicios de Rehabilitación Cardiaca Intensiva cubiertos por Medicare. $5.00 de copago para terapia respiratoria en la oficina de un médico. $5.00 de copago por servicios de rehabilitación pulmonar en una facilidad de rehabilitación ambulatoria. Aplica los límites establecidos por Medicare para estos servicios. Requiere precertificación35% del costo por servicios de Rehabilitación Cardiaca, servicios de Rehabilitación Cardiaca Intensiva y Rehabilitación Pulmonar fuera de la red. |
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SERVICIOS PREVENTIVOS |
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| 23. SERVICIOS PREVENTIVOS Y PROGRAMAS EDUCATIVOS DE BIENESTAR | No coaseguro, copago, deducible para los siguientes:
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$0 copago para todos los servicios preventivos cubiertos bajo Medicare Original sin coaseguro o copago/deducible:
Este plan cubre beneficios de Educación en Salud/Bienestar:
Fuera de la red:$0 ó 0% del costo por Servicios preventivos cubiertos por Medicare. |
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| 24. FALLO RENAL EN ETAPA TERMINAL (ESRD, por sus siglas en inglés) | 20% de coaseguro por servicios de diálisis. 20% de coaseguro por servicios educacionales sobre enfermedad del riñón. |
$0.00 copago para servicios de diálisis y terapia nutricional por ESRD. $0.00 copago para servicios de Terapia Nutricional por ESRD fuera de la red. 0% del costo por servicios de diálisis fuera de la red. $0.00 copago por servicios educacionales sobre enfermedad del riñón. $0.00 copago por servicios educacionales sobre enfermedad del riñón fuera de la red. |
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Medicamentos |
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| 25. MEDICAMENTOS RECETADOS DE FORMA AMBULATORIA
Información General |
La mayoría de los medicamentos no están cubiertos. Usted puede añadir una cubierta de medicamentos al Medicare Original suscribiéndose a un Plan de Medicamentos de la Parte D, o usted puede obtener un Plan de Medicare que ofrezca una cubierta de medicamentos de la Parte D como “Medicare Advantage” o “Medicare Cost Plan”. |
Medicamentos Cubiertos bajo la Parte B$0.00 copago por los medicamentos cubiertos por la Parte B. 35% del costo por medicamentos cubiertos por la Parte B a través de proveedores fuera de la Red. Usted puede necesitar una precertificación para algunos medicamentos cubiertos bajo la Parte B. Comuníquese con Triple-S Salud para más información. Medicamentos Cubiertos bajo la Parte DEste plan usa un Formulario o Lista de Medicamentos. Le enviaremos un Formulario o Lista de Medicamentos, también usted puede ver la lista completa en nuestra página de Internet www.ssspr.com. Diferentes desembolsos pueden aplicar para personas de:
Triple-S Medicare Óptimo ELA (PPO) ofrece cubierta de farmacia dentro de la red de proveedores a nivel nacional (ej. esto incluiría los 50 estados y DC). Esto significa que usted pagará el mismo costo por sus medicamentos si los obtiene en una farmacia dentro de la red que esté fuera del área de servicio del plan (por ejemplo cuando usted viaja). El costo total anual por medicamentos es el costo total pagado por usted y el plan. El plan puede requerir que usted utilice un medicamento para tratar su condición médica antes de que cubra otro medicamento para esa misma condición. Algunos medicamentos tienen límites en cantidad. Su proveedor debe obtener una precertificación de Triple-S Salud para ciertos medicamentos. El plan paga por ciertos medicamentos sin leyenda federal (OTC) como parte de su programa de manejo de utilización. Algunos medicamentos sin leyenda federal (OTC) son menos costosos que los medicamentos con receta, y trabajan de igual manera. Comuníquese con Triple-S Salud para más información. Usted debe ir a ciertas farmacias para obtener ciertos medicamentos debido al manejo especializado, coordinación del proveedor o la orientación a los asegurados y los requisitos que presentan estos tipos de medicamentos que no pueden ser despachados en otras farmacias dentro de la red. Estos medicamentos aparecen listados en el portal de Internet del plan, en el formulario y en el material impreso, así como en el “Medicare Prescription Drug Plan Finder” en www.medicare.gov. Si el costo actual del medicamento es menor que el copago o coaseguro, usted pagará el costo actual del medicamento, no la cantidad mayor del copago o coaseguro. Si usted solicita al plan una excepción al formulario para un medicamento y Triple-S Salud aprueba la excepción, usted pagará para ese medicamento el copago correspondiente al Nivel 3: Medicamentos de Marca no Preferidos. |
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| DENTRO DE LA RED | |||
| DEDUCIBLE ANUAL |
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Dentro de la red:$0.00 deducible anual. Medicamentos adicionales no cuentan para la acumulación del desembolso máximo. |
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| CUBIERTA INICIAL |
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Usted pagará los siguientes copagos por sus medicamentos hasta que alcance los $2,930: |
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| ABASTECIMIENTO DE HASTA 30 DÍAS EN RED DE FARMACIAS PARTICIPANTES |
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Hasta 30 días en farmacias al detal
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| ABASTECIMIENTO DE TRES MESES (90 DÍAS) EN ALGUNAS FARMACIAS DENTRO DE LA RED Y EN LA FARMACIA DE ENVÍO DE MEDICAMENTOS POR CORREO |
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Usted paga lo siguiente para abastecimiento de 90 días:
No todos los medicamentos están disponibles para suplido extendido. Comuníquese con Triple-S Salud para más información. |
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| FARMACIAS DE CUIDADO A LARGO PLAZO DE 31 DÍAS |
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Abastecimiento de 31 días
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| CUBIERTA UNA VEZ ALCANCE SU LÍMIE DE CUBIERTA INICIAL (BRECHA) |
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Usted paga lo siguiente: |
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| HASTA 30 DÍAS EN FARMACIAS AL DETAL |
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Hasta 30 días en farmacias al detal
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| ABASTECIMIENTO DE 90 DÍAS |
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Para abastecimiento de 90 días
No todos los medicamentos están disponibles para suplido extendido. Comuníquese con Triple-S Salud para más información. |
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| ABASTECIMIENTO DE 31 DÍAS |
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Abastecimiento de 31 días
Luego de que el costo total anual por medicamentos alcance $2,930, usted recibirá cubierta limitada por el plan para ciertos medicamentos. Usted también recibirá un descuento para los medicamentos de marca y generalmente no pagará más del 86% de los costos del plan por los medicamentos genéricos hasta que su desembolso anual en efectivo alcance $4,700. |
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| CUBIERTA CATASTRÓFICA |
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Cubierta CatastróficaLuego de que su desembolso anual en efectivo alcance $4,700, usted paga lo que sea mayor de:
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| FUERA DE LA RED |
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Los medicamentos pueden estar cubiertos en farmacias fuera de la red en circunstancias especiales, por ejemplo, que usted se enferme mientras viaja fuera del área de servicio donde no haya farmacias de la red. Usted podría pagar más si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. Además, es probable que tenga que pagar la farmacia el costo total del medicamento y enviar a Triple-S Salud la documentación del pago total del medicamento para recibir el rembolso de Triple-S Salud. |
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| CUBIERTA INICIAL FUERA DE LA RED |
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Se le reembolsará hasta el costo del plan por el medicamento menos lo siguiente por los medicamentos adquiridos fuera de la red hasta que sus costos totales anuales de sus medicamentos alcancen $2,930: Hasta 30 días de abastecimiento
A usted no se le rembolsará por la diferencia entre el costo en una farmacia fuera de la red y la cantidad permitida por el plan para una farmacia dentro de la red. |
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| BRECHA DE CUBIERTA FUERA DE LA RED |
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Se le rembolsará por estos medicamentos adquiridos fuera de la red hasta el costo del medicamento en el plan menos lo siguiente: Hasta 30 días de abastecimiento
Para todos los demás medicamentos adquiridos en una farmacia fuera de la red, se le reembolsará hasta un 14% del costo permitido por el plan para medicamentos genéricos y hasta el precio de descuento por los medicamentos de marca hasta que sus desembolsos en efectivo anual alcancen $4,700. A usted no se le rembolsará por la diferencia entre el costo en una farmacia fuera de la red y la cantidad permitida por el plan para una farmacia dentro de la red. |
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| CUBIERTA CATASTRÓFICA FUERA DE LA RED |
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Luego de que su desembolso anual alcance $4,700, se le rembolsará por medicamentos adquiridos fuera de la red hasta el costo total del medicamento menos su porción del costo, lo que será mayor entre:
A usted no se le rembolsará por la diferencia entre el costo en una farmacia fuera de la red y la cantidad permitida por el plan para una farmacia dentro de la red. |
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BENEFICIOS ADICIONALES (LO QUE MEDICARE ORIGINAL NO CUBRE) |
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| 26. SERVICIOS DENTALES | No están cubiertos los servicios dentales preventivos (como las limpiezas). |
$0.00 copago para los beneficios dentales cubiertos por Medicare. $0.00 copago para los siguientes beneficios preventivos:
$5.00 copago para servicios restaurativos, periodoncia, endodoncia y cirugía oral. 35% del costo por servicios dentales fuera de la red. Cubre dentadura completa hasta $500.00 por especialista y $450.00 por generalista, una por arco cada 5 años (mandibular y maxilar). Cubre servicios de periodoncia hasta $800.00 por año. Comuníquese con Triple-S Salud para más información. Algunos servicios requieren precertificación. |
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| 27. SERVICIOS DE AUDICIÓN | No cubre los exámenes de audición rutinarios y aparatos auditivos. 20% de coaseguro para los exámenes diagnósticos de audición. |
$0.00 copago para:
Hasta un máximo de $200 para aparatos auditivos cada cinco (5) años dentro y fuera de la red. 35% del costo para pruebas y servicios de audición fuera de la red. |
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| 28. SERVICIOS DE VISIÓN | 20% de coaseguro para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones del ojo. No cubre los exámenes rutinarios y espejuelos. Medicare cubre un par de espejuelos o lentes de contacto después de una cirugía de catarata. Para personas con Medicare que estén en riesgo, cubre un examen anual de glaucoma. |
$0.00 copago para:
Hasta $175.00 para espejuelos o lentes de contacto cada dos (2) años dentro y fuera de la red. 35% del costo por los servicios de diagnóstico y tratamiento de enfermedades del ojo y exámenes fuera de la red. |
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| 29. EXAMEN DE BIENVENIDA A MEDICARE Y LA VISITA ANUAL DE PREVENCIÓN | Cuando usted obtiene la Parte B de Medicare, usted es elegible para: Un examen físico dentro de los primeros 12 meses de tener su cubierta de la Parte B, usted puede escoger entre el Examen de Bienvenida a Medicare o la Visita Anual de Prevención. Después de 12 meses, usted tiene una Visita Anual de Prevención cada 12 meses. No hay coaseguro, copago o deducible ni para el Examen de Bienvenida a Medicare ni para la Visita Anual de Prevención. El Examen de Bienvenida a Medicare no incluye examen de laboratorio. |
$0.00 copago 0% del costo del examen fuera de la red |
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| 30. EDUCACIÓN EN SALUD/BIENESTAR | Cesación de Fumar (consejería para dejar de fumar) Cubierto si es ordenado por su médico. Incluye dos sesiones de consejería en un periodo de 12 meses. Cada sesión de consejería incluye hasta cuatro visitas en persona. |
$0.00 copago para lo siguiente:
$0 copago por servicios de educación en salud/bienestar fuera de la red. |
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| 31. TRANSPORTACIÓN (RUTINA) | No cubre |
El plan cubre transportación de rutina para ciertas condiciones y bajo ciertas circunstancias a través del Programa de Manejo de Casos. Comuníquese con Triple-S Salud para más información. |
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| 32. ACUPUNTURA | No cubre |
Servicios disponibles a través del programa de Medicina Alternativa. |
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| 32. MEDICINA ALTERNATIVA |
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$15 copago Servicios incluyen:
35% de coaseguro para servicios fuera de la red |
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| 33. SERVICIOS EN LOS ESTADOS UNIDOS | No cubre |
Cubre servicios de emergencia, urgencia y diálisis. Otros servicios cubiertos con precertificación y 35% de coaseguro. |
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| 34. ARTÍCULOS SIN LEYENDA FEDERAL(OTC, por sus siglas en inglés) | No cubre |
El plan no cubre artículos adicionales sin leyenda federal a los que se ofrecen en la cubierta de farmacia. |
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| 35. PROGRAMAS DE BIENESTAR Y EDUCACIÓN ADICIONALES | No cubre |
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